Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu

..............................
. . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . 20… r.
imię i nazwisko
..............................
adres zamieszkania z kodem pocztowym
..............................
..............................
telefon kontaktowy
Łódzka Okręgowa
Izba Inżynierów Budownictwa
Okręgowa Komisja Kwalifikacyjna
ul. Północna 39
91-425 Łódź
Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu
W związku z nieobecnością / uzyskaniem negatywnego wyniku egzaminu i
otrzymaniem decyzji Nr ...................... z dnia ...................... o odmowie nadania
uprawnień budowlanych*, zwracam się z prośbą o wyznaczenie ponownego terminu
egzaminu na uprawnienia budowlane do projektowania / do kierowania robotami
budowlanymi*
w specjalności……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…..
bez ograniczeń / w ograniczonym zakresie*
o określenie w uprawnieniach budowlanych specjalizacji techniczno-budowlanej**
…………………………………………………………………………………………...
do wykonywania pracy na budowie na stanowisku majstra budowlanego i kierowania
w powierzonym zakresie robotami budowlanymi w zawodzie** ………………………
…………………………………………………………………………………………...
……………………..…………………………………………………………………….
Do wniosku załączam:
1.
Kserokopię Decyzji Nr .................z dnia ...................
2.
Kartę osobową
………………………………
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
** wpisać właściwe