Wniosek o refundację kosztów opieki nad dzieckiem - pup

(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
TELEFON KONTAKTOWY
Nr PESEL
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JAWORZE
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Ul. Strzegomska 7
59-400 Jawor
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW OPIEKI
NAD DZIECKIEM / DZIEĆMI LUB OSOBĄ ZALEŻNĄ
OSOBY BEZROBOTNEJ DLA KTÓREJ USTALONO II PROFIL POMOCY1
Zgodnie z art. 61 i art. 49 pkt 5 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645) w związku z podjęciem przeze mnie zatrudnienia/ innej pracy
zarobkowej/ stażu/ przygotowania zawodowego dorosłych/ szkolenia zwracam się z prośbą
o refundację poniesionych kosztów opieki nad
 dzieckiem do lat 6
 dzieckiem/dziećmi niepełnosprawnym/i
do lat 7
 dziećmi do lat 6
 osobą zależną:
1.
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka/ osoby zależnej)
2.
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka/ osoby zależnej)
3.
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka/ osoby zależnej)
w związku z /ze:
 podjęciem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej2
- nazwa i adres pracodawcy
- okres zatrudnienia: od
do
- wysokość wynagrodzenia:
brutto.
 skierowaniem na staż/ przygotowanie zawodowe dorosłych/ szkolenie
- nazwa i adres pracodawcy/instytucji szkoleniowej
1
Zgodnie z art. 33 ust. 2b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r.
poz. 645) Powiatowy Urząd Pracy, udzielając pomocy, niezwłocznie po rejestracji ustala dla bezrobotnego profil pomocy, oznaczający właściwy ze
względu na potrzeby bezrobotnego zakres form pomocy określonych w ustawie. Refundacja kosztów opieki nad dzieckiem lub osobą zależną
przysługuje osobom bezrobotnym, dla których ustalono II profil pomocy oraz bezrobotnych z III profilem pomocy uczestniczących
w programie specjalnym, który przewiduje tą formę wsparcia.
2
Inna praca zarobkowa oznacza wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umów cywilno – prawnych, w tym umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług
rolniczych.
1
Jestem:
 rodzicem dziecka lub dzieci do lat 6
 rodzicem dziecka/ dzieci niepełnosprawnego/ych
 opiekunem prawnym osoby zależnej*
do lat 7
Wysokość ponoszonych przeze mnie kosztów to
Lp.
Forma opieki
1
Przedszkole
2
Żłobek
3
Opiekunka
4
Nazwa, adres
zł miesięcznie.
Miesięczny koszt opieki
Inne
Jednocześnie oświadczam, iż:
 Miesięczny przychód z tytułu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, stażu, przygotowania
zawodowego dorosłych, szkolenia nie przekracza minimalnego wynagrodzenia za pracę;
 Jestem osobą wychowującą dziecko/ dzieci do lat 6/ dziecko niepełnosprawne do lat 7, sprawuję
opiekę jako opiekun prawny nad osobą zależną3;
 Opłacam koszty opieki, o których refundację wnioskuję w związku z:
 oddaniem dziecka/ dzieci do: żłobka, przedszkola, pod opiekę innej osobie
 przebywaniem osoby zależnej w zakładzie opiekuńczym, domu pomocy społecznej, zakładzie
opiekuńczo – leczniczym,
 Zapoznałem (am) się z zasadami refundacji poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem/ dziećmi
lub osobą zależną.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do realizacji wnioskowanej refundacji kosztów
opieki nad dzieckiem, dziećmi lub osobą zależną, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135),
 Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte w
niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
 Zobowiązuje się do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia do w/w
refundacji.
Jawor, dnia
(podpis Wnioskodawcy)
3
Osoba zależna oznacza osobę wymagającą ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączoną więzami rodzinnymi lub powinowactwem
z osobą objętą usługami lub instrumentami rynku pracy lub pozostającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym.
2
ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty w zależności od indywidualnej sytuacji
Wnioskodawcy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Umowę o pracę, umowę cywilno – prawną o wykonywanie pracy lub świadczenie usług, umowę lub dokument
potwierdzający członkostwo w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni
usług rolniczych,
Skrócony akt urodzenia dziecka/ dzieci,
Dokument poświadczający ponoszenie kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 6/ dzieckiem
niepełnosprawnym do lat 7 lub osobą zależną,
Dokument poświadczający konieczność ponoszenia kosztów z tytułu opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 6/
dzieckiem niepełnosprawnym do lat 7 lub osobą zależną.
Orzeczenie o niepełnosprawności potwierdzające konieczność sprawowania opieki nad osobą zależną
jednorazowo przy wniosku składanym po raz pierwszy (dotyczy osób ubiegających się o refundację kosztów
opieki nad osobą zależną).
Kserokopię aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności dziecka do lat 7, jeśli dotyczy.
Koszty opieki wypłacane są ze środków Funduszu Pracy w miarę ich posiadania
na realizację tego zadania biorąc pod uwagę ich racjonalne wydatkowanie.
Złożenie wniosku nie warunkuje przyznania refundacji.
WNIOSKI NIECZYTELNE BĄDŹ NIEKOMPLETNE
NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU
3
OCENA WNIOSKU
KWALIFIKACJA OSOBY BEZROBOTNEJ WNIOSKUJĄCEJ O PRZYZNANIE REFUNDACJI
Imię i nazwisko
Określony profil
pomocy
I
II
III
Uprawniony
do formy wsparcia
TAK
NIE
Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek:
 kwalifikuje się do dalszej weryfikacji.
 nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu :
 bezrobotny nie kwalifikuje się do objęcia formą wsparcia
 Inny /jaki?/
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Decyzja Dyrektora Urzędu
Wniosek osoby bezrobotnej pana/pani
został rozpatrzony:
 POZYTYWNIE
Przyznaję refundację na okres:
miesięcy w wysokości________________
 NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej
(podpis i pieczątka Dyrektora PUP)
4