pobierz - Wyższa Szkoła Handlu i Usług w Poznaniu

JM Rektor
WyŜszej Szkoły Handlu i Usług w Poznaniu
ul.Zwierzyniecka 13, 60-813 Poznań
Proszę o przyjęcie mnie na studia podyplomowe w WyŜszej Szkole Handlu i Usług w Poznaniu.
Na kierunek:
___________________________
data i podpis osoby składającej kwestionariusz i podanie
WYPEŁNIJ CZYTELNIE BIAŁE RUBRYKI. NAJLEPIEJ TZW. PISMEM
DRUKOWANYM
WyŜsza Szkoła Handlu i Usług w Poznaniu działa
na podstawie decyzji MEN z dnia 04.07.1997 roku nr DNS-1-015-220/1/TMB/97
i wpisana jest do rejestru uczelni niepaństwowych pod numerem 130
dane osobowe
nazwisko:
imię/imiona:
Data (DD-MM-RRRR) i miejsce urodzenia:
imię ojca:
imię matki:
numer PESEL:
seria i nr dowodu
osobistego:
narodowość:
Obywatelstwo:
nazwa ukończonej Uczelni, rok uzyskania dyplomu:
ukończony kierunek, specjalność
*numer telefonu:
zameldowanie na pobyt
stały:
adres email:
ulica i numer domu (bloku, mieszkania):
kod pocztowy i miejscowość:
adres do korespondencji:
Ulica i numer domu (bloku, mieszkania):
Kod pocztowy i miejscowość:
wykaz
załączników
Oryginał dyplomu
Odpis dyplomu
Kserokopia dowodu osobistego
2 fotografie (35mmx45mm)
Płyta ze zdjęciem
Potwierdzam prawidłowość informacji podanych przeze mnie w kwestionariuszu i podaniu
Oświadczam, Ŝe – po zapoznaniu się z przedstawionym mi Regulaminem Studiów WSHiU
– w pełni go akceptuję
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez i na potrzeby WSHiU
w Poznaniu
Data i podpis pracownika WSHiU przyjmującego kwestionariusz i podanie
data i podpis osoby składającej kwestionariusz i podanie