Wzory wniosków dot. zezwoleń na usunięcie drzew lub krzewów

Wzór 1
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW
W POZOSTAŁYCH SPRAWACH NIEZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIEM INWESTYCYJNYM
(dotyczy szczególnie osób fizycznych)
WNIOSKODAWCA
Burzenin, dnia
..............................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Wójt Gminy Burzenin
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
..............................................................................................
98-260 Burzenin
numer telefonu
PEŁNOMOCNIK – JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY
wówczas obowiązkowo dołączyć pełnomocnictwo
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
numer telefonu
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów
z nieruchomości położonej na terenie gm. Burzenin, A D R E S.
...............................................................................................................................................................................................................................................
Gdy nieruchomość nie ma adresu – oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb
WSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO
1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić)
w przypadku drzew
wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni,
wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio
pod koroną,
w przypadku krzewów
wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych).
Lp.
Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów
Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo
powierzchnia krzewów [m2]
Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do
zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów – na przykład:
po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp.
...............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
podpis wnioskodawcy*
albo pełnomocnika
* w przypadku osób prawnych (spółek) podpis musi być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną
POUCZENIE
Do podania należy obowiązkowo dołączyć:
 rysunek lub mapę z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych oraz lokalizacją
drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia,
 oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności,
wieczystego użytkowania, władania), złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań.
w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest jego właścicielem lub wieczystym użytkownikiem
 pisemną zgodę właściciela nieruchomości;
Do podania zaleca się dołączyć:
 tytuł prawny władania gruntem (umowę dzierżawy, najmu, korzystania, itp.)
gdy w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu




•
postanowienie sądu o nabyciu prawa do spadku,
akt notarialny o przyjęciu spadku,
akt notarialny dotyczący kupna lub darowizny gruntu,
dokument potwierdzający zmianę nazwiska,
fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów
Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy
..............................................................................................
..............................................................................................
Wójt Gminy Burzenin
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
..............................................................................................
98-260 Burzenin
..............................................................................................
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233
kodeksu karnego) oświadczam:
1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia
*stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić)
wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
i znajduje się w posiadaniu (czyim) .....................................................................................................................................................
na podstawie .............................................................................................................................................................................................................
(na przykład: umowy dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp.)
2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić)
z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
……………….……………………………………………………………………………
czytelny podpis
Wzór 2
WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW
DLA SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWYCH I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH
W SPRAWACH NIEZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIAMI INWESTYCYJNYMI
WNIOSKODAWCA
Burzenin, dnia
..............................................................
..............................................................................................
nazwa
..............................................................................................
ulica, plac, aleja, osiedle. itp.
Wójt Gminy Burzenin
.............................................................................................
miasto i kod pocztowy
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
telefon
..............................................................................................
98-260 Burzenin
ZARZĄDCA (obowiązkowo dołączyć umowę o zarządzaniu)
..............................................................................................
nazwa i adres
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
numer telefonu
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów
z nieruchomości położonej w gminie Burzenin, A D R E S.
...............................................................................................................................................................................................................................................
Gdy nieruchomość nie ma adresu – oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb
WSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO
1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić)
w przypadku drzew
wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni,
wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, wpisać obwód zmierzony bezpośrednio
pod koroną,
w przypadku krzewów
wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych).
Lp.
Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów
Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo
2
powierzchnia krzewów [m ]
Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do
zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów – na przykład:
po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp.
...............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
podpis wnioskodawcy*
albo pełnomocnika
* w przypadku spółdzielni mieszkaniowej lub spółki zarządzającej podpis musi być zgodny z KRS
i opatrzony pieczęcią imienną
POUCZENIE
Do podania należy obowiązkowo dołączyć:
 rysunek lub mapę z zaznaczoną granicą działki, położeniem obiektów budowlanych oraz lokalizacją drzew lub
krzewów do zamierzonego usunięcia,
 oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności, wieczystego użytkowania,
władania), złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem

pisemną zgodę właściciela nieruchomości;
 umowę dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp.
 oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.
o ochronie przyrody (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 1651)
Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody „Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo
przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące
członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej
- członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając
co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy
od upływu terminu na zgłaszanie uwag.
w



przypadku wspólnot mieszkaniowych
imiona, nazwiska i adresy członków zarządu wspólnoty
umowę o zarządzanie nieruchomością wspólną
uchwałę wspólnoty dot. zamierzonego usunięcia drzew, krzewów
Do podania zaleca się dołączyć fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów
Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy
..............................................................................................
..............................................................................................
Wójt Gminy Burzenin
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
..............................................................................................
98-260 Burzenin
..............................................................................................
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233
kodeksu karnego) oświadczam:
1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia
*stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić)
wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
i znajduje się w posiadaniu (czyim) .....................................................................................................................................................
na podstawie .............................................................................................................................................................................................................
(na przykład: umowy dzierżawy, najmu, korzystania z gruntu, itp.)
2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić) z celu
związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
……………….……………………………………………………………………………
czytelny podpis
Wzór 3
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW, KRZEWÓW
W SPRAWACH ZWIĄZANYCH Z ZAMIERZENIEM INWESTYCYJNYM
WNIOSKODAWCA
Burzenin, dnia
..............................................................
..............................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa firmy
..............................................................................................
adres do korespondencji lub siedziby firmy
..............................................................................................
Wójt Gminy Burzenin
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
..............................................................................................
98-260 Burzenin
numer telefonu
PEŁNOMOCNIK – JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY
wówczas obowiązkowo dołączyć pełnomocnictwo
..............................................................................................
imię i nazwisko
..............................................................................................
adres
..............................................................................................
..............................................................................................
numer telefonu
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie / przesadzenie* (*niepotrzebne skreślić) drzew, krzewów
z nieruchomości położonej na terenie gm. Burzenin, A D R E S.
...............................................................................................................................................................................................................................................
Gdy nieruchomość nie ma adresu – oznaczenie geodezyjne działki: numer, arkusz i obręb
WZSZYSTKIE PONIŻSZE PUNKTY NALEŻY WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO
1) Wykaz drzew lub krzewów do zamierzonego usunięcia / przesadzenia* (*niepotrzebne skreślić)
w przypadku drzew
wpisać obwód pnia na wysokości 130 cm (z dokładnością do 1 cm); jeżeli drzewo na tej wysokości ma kilka pni –
wpisać wszystkie obwody pni; jeżeli drzewo na tej wysokości nie posiada pnia, należy wpisać obwód zmierzony
bezpośrednio pod koroną,
w przypadku krzewów
wpisać wielkość powierzchni, z której mają być usunięte (w metrach kwadratowych).
Lp.
Nazwa gatunkowa drzewa / krzewów
Obwód pnia, pni drzewa [cm] albo
powierzchnia krzewów [m2]
Jeżeli powyższa tabela ma za mało rubryk, należy wpisać według załącznika i dołączyć wykaz drzew, krzewów do
zamierzonego usunięcia na osobnej kartce / kartkach.
2) Przyczyna zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
3) Deklarowany termin zamierzonego usunięcia (przesadzenia) drzew lub krzewów – na przykład:
po uzyskaniu zezwolenia, do końca bieżącego roku, do połowy następnego roku, itp.
...............................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................
podpis wnioskodawcy*
albo pełnomocnika
* w przypadku spółek podpis winien być zgodny z KRS i opatrzony pieczęcią imienną
POUCZENIE
Do podania należy obowiązkowo dołączyć:


rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane
określające
usytuowanie
drzewa
lub
krzewu
w
odniesieniu
do
granic
nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;
oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością (o prawie własności, wieczystego użytkowania, władania),
złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
w przypadku gdy posiadacz gruntu nie jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem
 pisemną zgodę właściciela nieruchomości;
 zaleca się także dołączenie tytułu prawnego władania gruntem (umowy dzierżawy, najmu, korzystania, itp.)
w przypadku przedsięwzięć wymagających uzyskania decyzji środowiskowej
 decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia
w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich
uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane
przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli
jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
w przypadku występowania gatunków chronionych
 zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10
oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.
w przypadku nasadzeń kompensacyjnych lub przesadzeń
 projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy,
b) przesadzenia drzew lub krzewów.
w przypadku inwestycji planowanych przez spółdzielnię mieszkaniową lub wspólnotę mieszkaniową
 oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
(t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 6151)
Zgodnie z art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody „Spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków
spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym
przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej – członków wspólnoty, o zamiarze
złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie
uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag.
Do podania zaleca się dołączyć:
w przypadku, gdy w księdze wieczystej nie figuruje aktualny właściciel (właściciele) gruntu:
 postanowienie sądu o nabyciu prawa do spadku,
 akt notarialny o przyjęciu spadku,
 akt notarialny w sprawie kupna lub darowizny gruntu,
 dokument potwierdzający zmianę nazwiska.
Do podania zaleca się dołączyć fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
obowiązkowy załącznik do podania o zezwolenie na usuniecie drzew, krzewów
Imię, nazwisko, adres lub nazwa i adres firmy
..............................................................................................
..............................................................................................
Wójt Gminy Burzenin
..............................................................................................
ul. Sieradzka 1
..............................................................................................
98-260 Burzenin
..............................................................................................
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233
kodeksu karnego) oświadczam:
1) Grunt, na którym rosną drzewa, krzewy do zamierzonego *usunięcia/przesadzenia
*stanowi własność / jest oddany w wieczyste użytkowanie (*niepotrzebne skreślić)
wpisać wszystkie imiona, nazwiska osób i adresy lub nazwy i adresy firm/instytucji:
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
2) Zamierzone usunięcie drzew i krzewów *wynika / nie wynika (*niepotrzebne skreślić)
z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
……………….……………………………………………………………………………
czytelny podpis