Formularz dla Wolontariusza - Ośrodek Pomocy Społecznej w
Transkrypt
Formularz dla Wolontariusza - Ośrodek Pomocy Społecznej w
WOLONTARIAT Ośrodka Pomocy Społecznej w Radlinie FORMULARZ dla WOLONTARIUSZA imię i nazwisko ...................................................... data urodzenia ................................................ adres ....................................................................... kod pocztowy ................................................. tel.domowy ............................................................. tel.kontaktowy ............................................... e-mail ...................................................................... adres meldunkowy i kod pocztowy jeśli jest inny niż adres pobytu: ….......................................................................................................................................................... I.Czy pracuje Pan/Pani zawodowo? Tak Nie a. Jeżeli tak, to proszę podać: • nazwę instytucji …............................................... • adres …................................................................. tel.służbowy …........................................ • zajmowane stanowisko ….................................... • zawód wykonywany …........................................ b. Jeżeli nie, to proszę podać czy jest Pan/Pani : uczniem bezrobotnym studentem emerytem rencistą inne: …............................ II. Czy pracował(a) Pan/Pani jako wolontariusz/wolontariuszka? Tak Nie Trudno Powiedzieć a. Jeżeli tak, to proszę podać na czym ta praca polegała: …................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... III. Dlaczego chce Pan/Pani pracować jako wolontariusz/wolontariuszka? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Chcę mieć zajęcie Chcę poznać nowych ludzi Chcę walczyć o specjalną sprawę lepsze jutro Dla własnej satysfakcji Zdobyć nowe umiejętności Pomagać ludzią potrzebujący, Spłacić dług wdzięczności wobec innych Inne ….......................................................... IV. Jako wolontariusz/wolontariuszka, jaki typ pracy Pan/Pani preferuje? 1. Praca z jedną osobą 2. Praca z grupą 3. Inne ….......................................................... V. Czy ma Pan/Pani jakieś szczególne zainteresowania, hobby? Jakie? ….................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... VI. Jakim czasem na wolontariat Pan/Pani dysponuje? PON WT ŚR CZW PT SOB N W godzinach Dowolny dzień VII. Proszę podać Pana/Pani ograniczenia w byciu wolontariuszem/wolontariuszką (np. zdrowotne, psychofizyczne, transportowe, itp. ) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VIII. Czy był(a) Pan/Pani karany(a) Tak Nie IX. Skąd się Pan/Pani o nas dowiedział(a) a. od znajomych b. prasa c. radio i telewizja d. innych źródeł, jakich …................................. WYKSZTAŁCENIE : podstawowe Jeżeli Pan/Pani się uczy lub studiuje proszę wypisać: gimnazjalne Nazwa szkoły, uczelni : zasadnicze średnie student wyższe Kierunek: Adres: X. Dodatkowe umiejętności: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Wspólnie ustalony zakres zadań dla wolontariusza/wolontariuszki: …............................................................................................................................................................ Zostałem(am) poinformowany(a), że praca jest bezpłatna i będę ją wykonywał(a) dobrowolnie Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów Wolontariatu Ośrodka Pomocy Społecznej w Radlinie. Data: …................................ Nr dowodu osobistego(legitymacji szkolnej): …................................ …..................................... Podpis wolontariusza