Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte drzew

……………………………….................................
Poraj, dnia ……………….…
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
………………………………………………….…
Urząd Gminy Poraj
(adres zameldowania lub siedziba firmy)
……………………………………………………
(numer telefonu kontaktowego)
ul. Jasna 21
42-360 Poraj
Adres do korespondencji*:
………………………………………….…………
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
………………………………………………….…
(adres zameldowania lub siedziba firmy)
Proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew/krzewów* rosnących na terenie nieruchomości
o nr ew ………… przy ul …………………….……… w miejscowości ……………………….…. .
*niepotrzebne skreślić
Lp.
Gatunek
Sztuk
Obwód pnia drzewa (cm)* /
Powierzchnia krzewów (m2)
1
2
3
4
Należy wpisać obwód pnia zmierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu. Jeżeli drzewo ma kilka pni, należy wpisać obwód każdego pnia
mierzony na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu.
Przyczyną zamierzonego wycięcia drzew/ krzewów* jest:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa /krzewy ……………………………………………….
(podać użytek ( klasa gruntu), na którym rosną drzewa/krzewy)
……………...………………………….....................
Termin zamierzonego wycięcia / przesadzenia drzew / krzewów* ……………………………………
Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte drzewa/krzewy* …………………………….
Do podania należy dołączyć następujące załączniki:
Tytuł prawny władania nieruchomością, na której rosną drzewa/krzewy
(dokument potwierdzający prawo własności, wieczystego użytkowania lub dzierżawy gruntu).
Pisemną zgodę właścicieli/współwłaścicieli nieruchomości.
Rysunek lub mapę z zaznaczonymi drzewami/krzewami określające usytuowanie drzewa/krzewu w
stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących na terenie nieruchomości.
Miejsce na rysunek przedstawiający usytuowanie drzew/krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych istniejących na terenie nieruchomości:
……………………………………………….
(podpis)