loterie

...........................................
……...............................
miejscowo , data
..........................................
..........................................
Dane zg aszaj cego
(nazwa, adres , telefon,
fax)
Dyrektor Izby Celnej
w …………………..
……………………..
ZG OSZENIE URZ DZANIA LOTERII FANTOWEJ/ GRY BINGO FANTOWE
Na podstawie art. ………….. ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U.
Nr 201, poz. 1540, z pó n. zm.) zg aszam zamiar urz dzania loterii fantowej/ gry bingo
fantowe.
Poni ej przedstawiam informacje wymagane na podstawie art. 38 ust. 2 ww. ustawy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
nazwa i status prawny podmiotu zg aszaj cego, a w przypadku spó ek handlowych
równie numer w Krajowym Rejestrze S dowym
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
dane osobowe (imiona, nazwiska, obywatelstwo, miejsce zamieszkania, rodzaj oraz
seri i numer dokumentu to samo ci) osób zarz dzaj cych podmiotem oraz
reprezentuj cych podmiot zg aszaj cy
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
okre lenie obszaru, na którym planowane jest urz dzenie gry
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
okre lenie czasu, w którym planuje si urz dzenie gry
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
dok adne wyznaczenie celu, na który przeznacza si dochód z urz dzanej gry
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
okre lenie planowanej wielko ci sprzeda y losów lub kartonów
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Do wniosku za czono:
1) zobowi zanie wyp acalno ci nagród;
2) regulamin gry;
3)
wiadczenie o legalno ci róde pochodzenia kapita u zak adowego, rodków
finansowych lub innego maj tku przeznaczonego na urz dzenie loterii fantowej lub gry
bingo fantowe;
4)
wiadczenie o niezaleganiu z zap at podatków stanowi cych dochód bud etu
pa stwa, nale no ci celnych oraz sk adek na ubezpieczenia spo eczne oraz
ubezpieczenie zdrowotne;
5) wzór losu, innego dowodu udzia u w grze lub kartonu;
6)
wiadczenie osób fizycznych zarz dzaj cych podmiotem oraz reprezentuj cych
podmiot zg aszaj cy, e nie by y skazane za umy lne przest pstwo lub umy lne
przest pstwo skarbowe;
7)
wiadczenie osoby nadzoruj cej gr oraz osoby bezpo rednio prowadz cej gr o
znajomo ci przepisów ustawy w zakresie loterii fantowych/gry bingo fantowe.
8) pe nomocnictwo udzielone przez Organizatora loterii fantowej/gry bingo fantowe, w
przypadku sk adania zg oszenia urz dzania loterii fantowej/gry bingo fantowe przez
osob inn ni Organizator; do pe nomocnictwa powinien by za czony dowód
uiszczenia nale nej op aty skarbowej od ww. czynno ci.
......................................................
data i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania zg aszaj cego
Za cznik nr 1
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór zobowi zania organizatora loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których warto puli
wygranych nie przekracza kwoty bazowej, b cego osob fizyczn , dotycz cego wyp acalno ci nagród
wskazanych w regulaminie gry.
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(imi i nazwisko)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
Zobowi zanie wyp acalno ci nagród
Jako organizator loterii fantowej/gry bingo fantowe....................................................................
(nazwa loterii fantowej/gry bingo fantowe)
wiadczam,
e zapewniam wydanie nagród, wskazanych w Regulaminie ww. loterii
fantowej/gry bingo fantowe urz dzanej przeze mnie.
........................................................
(podpis)
Przyk adowy wzór zobowi zania organizatora loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których warto puli
wygranych nie przekracza kwoty bazowej, b cego osob prawn lub jednostk organizacyjn niemaj
osobowo ci prawnej, dotycz cego wyp acalno ci nagród wskazanych w regulaminie loterii/gry.
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(nazwa podmiotu)
…………………………………
(adres siedziby)
Zobowi zanie wyp acalno ci nagród
Jako organizator loterii fantowej/gry bingo fantowe ..................................................................
(nazwa loterii fantowej/gry bingo fantowe)
wiadczam,
e zapewniam wydanie nagród, wskazanych w Regulaminie ww. loterii
fantowej/gry bingo fantowe urz dzanej przez ............................................................................
(nazwa podmiotu)
........................................................
(podpis osoby upowa nionej do
reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
Za cznik nr 2
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór regulaminu loterii fantowej, w której warto
puli wygranych nie przekracza kwoty bazowej.
_______________________________________________________________________________________
Regulamin loterii fantowej
1. Nazwa loterii fantowej
Loteria fantowa, zwana dalej „loteri ”, b dzie prowadzona pod nazw „................................”.
2. Nazwa podmiotu organizuj cego loteri fantow
Organizatorem loterii, zwanym dalej „Organizatorem”, jest „................................................”.
Nale y poda odpowiednio (przyk ady):
- nazwisko i imi , rodzaj oraz seri i numer dokumentu to samo ci, adres zamieszkania,
- Fundacja „..........................” z siedzib w .......................... przy ul. ..............................,
- Stowarzyszenie „...........................” z siedzib w ........................ przy ul. .....................,
- Spó ka „.............................” z siedzib w ........................... przy ul. ........................... .
3. Nazwa organu przyjmuj cego zg oszenie
Organizator loterii dokona jej zg oszenia Dyrektorowi Izby Celnej w .................................... .
4. Podstawa prawna
Loteria prowadzona jest na podstawie ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach
hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz. 1540, z pó n. zm.).
5. Zasi g loterii fantowej
Loteria organizowana jest na terenie/obszarze .......................................................................... .
6. Cel, na który przeznacza si dochód z loterii fantowej
Dochód
z
loterii
zostanie
w
ca ci
przeznaczony
na
......................................................................................................................................................
okre lenie celu spo ecznie u ytecznego, na który przeznaczone s rodki z loterii
7. Czas trwania loterii fantowej
Loteria rozpocznie si w dniu ............................. i zako czy si w dniu ................................... .
8.
Informacja dotycz ca liczby losów/kuponów loteryjnych przeznaczonych do
sprzeda y w ramach loterii
1. Loteria obejmuje sprzeda losów/kuponów loteryjnych uprawniaj cych do wzi cia udzia u
w loterii.
2. Organizator przewiduje sprzeda .............. sztuk losów/kuponów loteryjnych. Cena jednego
losu/ kuponu loteryjnego wynosi ................. z otych brutto. Poszczególne losy/kupony
loteryjne oznaczone s .......................................................... (numer kolejny/ inne wyró niki).
9. Miejsce oraz termin rozpocz cia i zako czenia sprzeda y losów/kuponów loteryjnych
Sprzeda losów/kuponów loteryjnych odbywa si b dzie w dniach od ............ do ............
w godzinach od ............... do ............... w ................................... (nale y okre li miejsca) np:
w Parku Miejskim w .......................... przy ul. ............................... w godzinach od
........... do ........... na stoisku Organizatora,
w ksi garni w .......................... przy ul. .......................... w dniach od ........... do ...........
w godzinach od .......... do ........... (z wy czeniem sobót, niedziel i wi t);
w ......................................................... .
10. Uczestnicy loterii fantowej
10.1. Uczestnikiem loterii, na warunkach okre lonych w regulaminie, mo e by osoba
pe noletnia, jak równie osoba poni ej 18 roku ycia.
10.2. W loterii nie mog bra udzia u: Organizator, pracownicy wspó pracuj cy z nim w
zwi zku z organizacj lub obs ug loterii oraz cz onkowie ich najbli szej rodziny. Przez
cz onków najbli szej rodziny nale y rozumie : on , m a, dzieci, matk , ojca oraz
rodze stwo.
10.3. Przyst pienie uczestnika do loterii poprzez nabycie losu/kuponu loteryjnego jest
równoznaczne z zapoznaniem si z regulaminem i akceptacj jego postanowie oraz ze
zobowi zaniem si uczestnika do przestrzegania zawartych w nim zasad.
11. Zasady organizacji loterii fantowej
11.1. Warunkiem uczestnictwa w loterii jest:
a) zakup losu/kuponu loteryjnego za kwot .................... z brutto za sztuk w miejscach,
o których mowa w punkcie 9 regulaminu,
b) prawid owe wype nienie losu/kuponu loteryjnego obejmuj cego dane osobowe
uczestnika loterii tj. imi i nazwisko, dok adny adres zamieszkania (ulica, numer
domu, numer mieszkania, miejscowo , telefon kontaktowy) oraz wyra enie zgody na
przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pó n. zm.) na
potrzeby niniejszej loterii,
c) wrzucenie losu/kuponu loteryjnego do zabezpieczonych i oznakowanych urn
stoj cych w miejscach sprzeda y losów/kuponów loteryjnych, wskazanych w punkcie
9 regulaminu; istnieje mo liwo wys ania losu/kuponu loteryjnego listownie lub w
formie przesy ki kurierskiej, jednak e w losowaniu wezm udzia tylko te losy, które
dotr do miejsca zamieszkania lub miejsca b cego centrum organizacji loterii przez
osob fizyczn /siedziby Organizatora do dnia .................... (liczy si data faktycznego
otrzymania losu). Losy/kupony loteryjne te zostan nast pnie spisane i wraz z
protoko em/sprawozdaniem sporz dzonym przez Komisj Loterii „.............................”
zostan wrzucone do urny znajduj cej si w siedzibie Organizatora.
11.2. Ka dy z uczestników loterii ma prawo do nabycia nieograniczonej liczby
losów/kuponów loteryjnych.
12. Nagrody loterii fantowej
12.1. Nagrod g ówn jest ..................................... o warto ci ............................ z otych brutto.
12.2. Nagrodami dodatkowymi s .................................................... w ilo ci ............... sztuk,
po ............................... z otych brutto ka da.
12.3. czna warto puli nagród wynosi ......................... z otych brutto.
12.4. Procentowa warto nagród w stosunku do cznej ceny przeznaczonych do sprzeda y
losów/kuponów loteryjnych wynosi ............ %.
12.5. Fundatorem nagród jest Organizator.
12.6. Oferowane przez Organizatora nagrody s rzeczami fabrycznie nowymi.
13. Miejsce i termin losowania nagród
13.1. Losowanie nagród odb dzie si w dniu ................................... w siedzibie Organizatora
o godz. .............. . Losowanie odb dzie si spo ród wszystkich losów/kuponów loteryjnych
wrzuconych do urn w miejscach wymienionych w punkcie 9 regulaminu. Losy/kupony
loteryjne z poszczególnych urn zostan wrzucone do wspólnego pojemnika, a nast pnie
wymieszane.
13.2. Losowanie poszczególnych nagród zostanie przeprowadzone przez osoby wchodz ce w
sk ad Komisji Loterii „......................................” powo anej przez Organizatora, której
przewodniczy b dzie osoba posiadaj ca znajomo przepisów ustawy z dnia 19 listopada
2009 r. o grach hazardowych w zakresie loterii fantowych.
13.3. W pierwszej kolejno ci odb dzie si losowanie nagród dodatkowych tj. .........., a na
ko cu odb dzie si losowanie nagrody g ównej tj. ........... .
13.4. W przypadku wylosowania losu/kuponu loteryjnego wype nionego w sposób
nieczytelny, niekompletny lub nieprawid owy, lub nosz cego lady sfa szowania, w
szczególno ci b cego odbitk kserograficzn , lub powielonego inn technik , Komisja
Loterii „........................................” stwierdzi niewa no takiego losu/kuponu loteryjnego
i losowanie zostanie powtórzone a do wy onienia zwyci zcy.
13.5. Numer losu/kuponu loteryjnego zwyci zcy og aszany b dzie trzykrotnie podczas
losowania nagród, niezw ocznie po ka dym losowaniu i stwierdzeniu przez Komisj wa no ci
losu/kuponu. Posiadacz takiego losu/kuponu winien zg osi si do ko ca trwania losowania
loterii.
13.6. W przypadku, gdy zwyci zca nie zg osi si , w czasie okre lonym w punkcie 13.5.,
Organizator do dnia ............................ podejmie prób nawi zania kontaktu telefonicznego
z wylosowan osob (na numer telefonu wskazany na losie/kuponie loteryjnym), w celu
powiadomienia o wygranej. Je eli Organizator pomimo podj tych prób nie nawi e kontaktu
telefonicznego z wylosowan osob nagroda pozostanie jego w asno ci .
13.7. Numery zwyci skich losów/kuponów loteryjnych og oszone b
tak e w miejscach
sprzeda y losów/kuponów loteryjnych, o których mowa w punkcie 9 regulaminu.
14. Miejsce, sposób i termin wydawania nagród
14.1. Wydanie nagrody g ównej i wszystkich nagród dodatkowych zwyci zcom nie mo e
nast pi pó niej ni do dnia ........................... w siedzibie Organizatora. Istnieje mo liwo
odbioru nagród za po rednictwem kuriera po wcze niejszym uzgodnieniu telefonicznym z
Organizatorem. Koszt przesy ki kurierskiej pokrywa Organizator.
14.2. W przypadku nieodebrania nagrody w powy szym trybie zwyci zca loterii traci prawo
do nagrody i nagroda pozostaje w asno ci Organizatora.
15. Sposób zapewnienia prawid owo ci organizowanej loterii fantowej
15.1. W celu zapewnienia prawid owo ci urz dzania loterii Organizator powo a Komisj
Loterii „.......................................”, której zasady funkcjonowania okre la b dzie regulamin
dzia ania tej Komisji. W sk ad Komisji wchodzi b dzie m.in. osoba posiadaj ca znajomo
przepisów ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych w zakresie loterii
fantowych.
15.2. Komisja Loterii „.....................................” sporz dzi z przebiegu losowania
protokó /sprawozdanie z podaniem wyników losowania loterii.
16. Zasady post powania reklamacyjnego
16.1. Reklamacje mog by zg aszane przez ca y czas trwania loterii oraz po jej zako czeniu,
nie pó niej ni do ..................... dni od daty up ywu terminu wydania nagród.
16.2. Rozpatrzeniu podlegaj wy cznie reklamacje zg oszone w formie pisemnej.
16.3. Za dat wniesienia reklamacji uznaje si dat z enia jej osobi cie w siedzibie
Organizatora lub dat stempla pocztowego w przypadku z enia reklamacji listownie.
16.4. Reklamacje rozpatrzy Komisja Loterii „...................................”. Termin rozpatrzenia
reklamacji wynosi ............ dni od dnia jej wp ywu na adres Organizatora. Zawiadomienie
o wyniku reklamacji b dzie wys ane reklamuj cemu w terminie ................ dni roboczych od
daty rozpatrzenia.
16.5. Decyzja Komisji Loterii „...........................” dotycz ca rozpatrzenia reklamacji jest
ostateczna i nie przys uguje od niej odwo anie.
16.6. Po wyczerpaniu post powania reklamacyjnego uczestnikowi przys uguje prawo
dochodzenia nieuwzgl dnionych roszcze na drodze post powania s dowego.
17. Przedawnienie roszcze
17.1. Roszczenia z tytu u niniejszej loterii przedawniaj si z up ywem 6 miesi cy od dnia, w
którym roszczenie sta o si wymagalne.
17.2. Bieg przedawnienia roszcze ulega zawieszeniu na okres od dnia wniesienia reklamacji
do dnia udzielenia odpowiedzi na reklamacj .
18. Postanowienia ko cowe
18.1. Regulamin loterii „......................................” dost pny jest w siedzibie Organizatora i w
miejscach sprzeda y losów/kuponów loteryjnych, o których mowa w punkcie 9 regulaminu.
18.2. Organizator obowi zany jest do poinformowania Dyrektora Izby Celnej w .....................,
o ka dej zmianie niniejszego regulaminu nie pó niej ni w terminie 3 dni od dnia dokonania
zmiany.
18.3 Organizator nie ponosi odpowiedzialno ci za jako i u yteczno wygranych przez
uczestnika nagród. Odpowiedzialnym z tego tytu u jest podmiot udzielaj cy gwarancji tj.
producent, dystrybutor, sprzedawca.
18.4. Dane uczestników b
zbierane i przetwarzane przez Organizatora uwzgl dniaj c
punkt 11.1. lit. b wy cznie w ramach i na potrzeby niniejszej loterii - zgodnie z ustaw z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
18.5. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem stosuje si przepisy Kodeksu
cywilnego oraz ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz.
1540, z pó n. zm.).
Za cznik nr 3
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór o wiadczenia osoby fizycznej, e ród a pochodzenia rodków finansowych lub innego
maj tku przeznaczonego na urz dzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których warto puli wygranych
nie przekracza kwoty bazowej, s legalne.
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(imi i nazwisko)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
wiadczenie
wiadczam,
e
ród a
pochodzenia
rodków
finansowych
lub
innego
maj tku
przeznaczonego na urz dzenie loterii fantowej/gry bingo fantowe s legalne.
........................................................
(podpis)
Przyk adowy wzór o wiadczenia osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemaj cej osobowo ci prawnej, e
ród a pochodzenia kapita u zak adowego, rodków finansowych lub innego maj tku przeznaczonego na
urz dzenie loterii fantowej lub gry bingo fantowe, w których warto puli wygranych nie przekracza kwoty
bazowej, s legalne.
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(nazwa podmiotu)
…………………………………
(adres siedziby)
wiadczenie
wiadczam, e ród a pochodzenia kapita u zak adowego, rodków finansowych lub innego
maj tku ......................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
przeznaczonego na urz dzenie loterii fantowej/ gry bingo fantowe s legalne.
........................................................
(podpis osoby upowa nionej do
reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
Za cznik nr 4
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór o wiadczenia, e osoba fizyczna nie zalega z zap at podatków stanowi cych dochód bud etu
pa stwa, nale no ci celnych oraz sk adek na ubezpieczenia spo eczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(imi i nazwisko)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
wiadczenie
wiadczam, e nie zalegam z zap at podatków stanowi cych dochód bud etu pa stwa,
nale no ci celnych oraz sk adek na ubezpieczenia spo eczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
........................................................
(podpis)
Przyk adowy wzór o wiadczenia, e osoba prawna lub jednostka organizacyjna niemaj ca osobowo ci prawnej
nie zalega z zap at podatków stanowi cych dochód bud etu pa stwa, nale no ci celnych oraz sk adek na
ubezpieczenia spo eczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(nazwa podmiotu)
…………………………………
(adres siedziby)
wiadczenie
wiadczam, e ..........................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
nie zalega z zap at podatków stanowi cych dochód bud etu pa stwa, nale no ci celnych oraz
sk adek na ubezpieczenia spo eczne oraz ubezpieczenie zdrowotne.
........................................................
(podpis osoby upowa nionej do
reprezentacji podmiotu,
z podaniem imienia i nazwiska)
Za cznik nr 5
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Wzór losu, innego dowodu udzia u w grze lub kartonu
Za cznik nr 6
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór o wiadczenia, e osoba fizyczna zarz dzaj ca podmiotem oraz reprezentuj ca podmiot
zg aszaj cy nie by a skazana za umy lne przest pstwo lub umy lne przest pstwo skarbowe
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(imi i nazwisko)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
wiadczenie
wiadczam, e nie by em/am skazany/a za umy lne przest pstwo lub umy lne przest pstwo
skarbowe.
........................................................
(podpis)
Za cznik nr 7
Do zg oszenia loterii fantowej/ gry bingo fantowe
Przyk adowy wzór o wiadczenia osoby nadzoruj cej oraz osoby bezpo rednio prowadz cej gr o znajomo ci
przepisów ustawy o grach hazardowych w zakresie odpowiednio loterii fantowych lub gry bingo fantowe
__________________________________________________________________________________________
…………………………………..
(miejscowo , data)
…………………………………
(imi i nazwisko)
…………………………………
(miejsce zamieszkania)
wiadczenie
wiadczam,
e znane mi s
przepisy ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach
hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz. 1540, z pó . zm.) w zakresie loterii fantowych/gry bingo
fantowe.
........................................................
(podpis)