WNIOSEK o zwrot kosztów związanych z zabezpieczeniem obiektu
Transkrypt
WNIOSEK o zwrot kosztów związanych z zabezpieczeniem obiektu
Wnioskodawca ..............................., dnia ......................... .................................. .................................. .................................. Katowicki Holding Węglowy S.A. KWK ............................................... w ...................................................... WNIOSEK o zwrot kosztów związanych z zabezpieczeniem obiektu budowlanego na wpływy eksploatacji górniczej 1. Poszkodowany oraz adres (kod pocztowy, gmina, ulica, nr domu, województwo) i nr telefonu .............................................................................................................................................................. 2. Tytuł prawny : właściciel, współwłaściciel, użytkownik, dzierżawca, najemca ................................ 3. Określenie nieruchomości, na której wznoszony jest obiekt budowlany (nr ewidencyjny działki, Kw, nr rejestru, miejscowość ulica, numer)....................................................................................... .............................................................................................................................................................. 4. Rodzaj obiektu budowlanego .............................................................................................................. 5. Data rozpoczęcia budowy (miesiąc, rok)............................................................................................. 6. Data zakończenia robót związanych z zabezpieczeniem obiektu (miesiąc, rok) ................................... 7. Pozwolenie na budowę nr ………………….. z dnia ………………………., wydane przez ………………………………………………………………………………………………………………….. 8. Kategoria terenu górniczego …………………………. 9. Zakres roszczenia wnioskodawcy …………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. 10. Załączniki do wniosku: a) decyzja Nr …………(pozwolenie na budowę) – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, b) decyzja Nr ……….. (o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeśli została wydana) lub udzielona przez przedsiębiorcą informacja o warunkach geologiczno – górniczych, względnie wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, wskazujący na konieczność – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, c) mapa z numerem działki i usytuowaniem obiektu na działce – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, d) projekt budowlany (w przypadku realizacji inwestycji na podstawie projektu typowego należy dołączyć jego adaptację na wpływy eksploatacji górniczej) – oryginał do zwrotu po weryfikacji kosztorysu różnicowego, e) dziennik budowy z kompletnymi wpisami (kierownik budowy, inspektor nadzoru) o robotach budowlano – konstrukcyjnych i robotach zanikowych, z głoszonych do odbioru oraz robotach odebranych przez osoby ustanowione w decyzji o pozwoleniu na budowę – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, f) dokumentacja badań geotechnicznych – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, g) dokumentacja geologiczno – inżynierska (w przypadku możliwości wystąpienia deformacji nieciągłych) – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu, h) kosztorys różnicowy na roboty związane z zabezpieczeniem budynku na wpływy eksploatacji górniczej – oryginał – 2 egzemplarze, i) rachunek za opracowanie kosztorysu (jeżeli inwestor posiada) – oryginał, j) umowa z firmą budowlaną na wykonanie robót zabezpieczających (jeżeli inwestor posiada) – kopia do akt kopalni + oryginał do wglądu. Oświadczam, że wyrażam zgodę, by moje dane osobowe przekazane KHW SA KWK .................................................., mogły być przez nią przechowywane, przetwarzane i udostępniane innym podmiotom, dla celów związanych z postępowaniem o zwrot kosztów zabezpieczenia obiektu budowlanego przed ujemnym wpływem eksploatacji górniczej . .................................................... podpis wnioskodawcy