W numerze: Oddział chirurgii szczękowo

Transkrypt

ISSN 1689-6858
W numerze:
Oddział chirurgii
szczękowo-twarzowej
Urazy czaszki twarzowej
Stawy skroniowo-żuchwowe
Torbiel kości szczęk
Wrodzone i nabyte wady
stomatognatyczne
Onkologia szczękowo-twarzowa
Skuteczna reanimacja...
wcm.opole.pl - sierpień 2011
Oddział Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej
W listopadzie 2009 roku na łamach naszego miesięcznika zaprezentowaliśmy Oddział Chirurgii Szczękowo Twarzowej, jednakże ze względu na ograniczoną ilość miejsca, nie mogliśmy podać wielu informacji interesujących czytelników. Poniżej prezentujemy wzbogacony materiał.
Od jesieni 1997 roku, a oficjalnie od października 1999 roku, w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu, działa 10 łóżkowy Oddział Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej. Oddział wraz z Poradnią to jedyne w województwie
jednostki realizujące kontrakt specjalistyczny w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej.
Oddział, zawsze pracuje w trybie ostrego dyżuru. Jego specyfiką, z racji
skromnej etatowej obsady lekarskiej, są dyżury lekarskie prowadzone w trybie gotowości na wezwania telefoniczne. Znaczny odsetek przyjmowanych pacjentów to chorzy leczeni w trybie dnia jednego (ogółem, średni czas leczenia
pacjenta wynosi ok. 3 dni). Lekarze chirurgii szczękowo-twarzowej zaopatrują
dużą liczbę pacjentów hospitalizowanych na innych oddziałach (Neurochirurgia, Laryngologia, Okulistyka, Chirurgia Dziecięca, Pediatria, OIOM i innych).
Oddział w pełni zabezpiecza potrzeby województwa opolskiego w reprezentowanej specjalności medycznej. W ciągu roku hospitalizowanych jest ponad 500
pacjentów, oraz wykonuje się około 2500 zabiegów ambulatoryjnych.
Zasadniczą częścią świadczeń realizowanych w Oddziale jest diagnozowanie i leczenie następstw urazów czaszki twarzowej.
Pozostałymi obszarami działań diagnostyczno-terapeutycznych są:
• wrodzone i nabyte wady układu stomatognatycznego,
• schorzenia zatok obocznych nosa,
• zębopochodne patologie kości szczęk,
• nowotwory obszaru głowy i szyi,
• choroby gruczołów ślinowych,
• schorzenia stawów skroniowo-żuchwowych,
• schorzenia wymagające specjalistycznych świadczeń z zakresu chirurgii rekonstrukcyjnej powłok twarzy i szkieletu części twarzowej czaszki z użyciem
przeszczepów i wszczepów tak własnopochodnych (własne tkanki pacjenta) jak
i allogennych (całkowicie syntetycznych, lub specjalnie preparowanych z tkanek odzwierzęcych).
Znaczna liczba urazów czaszki twarzowej, których ofiary co roku trafiają na
Szpitalny Oddział Ratunkowy sprawia, iż właśnie zaopatrywanie złamań kości
czaszki twarzowej jest wciąż podstawą aktywności dyżurowej lekarzy Oddziału.
Nie są to jedynie izolowane urazy tego obszaru głowy, ale nader często - współistniejące z innymi obrażeniami - u chorych z ciężkimi urazami wielonarządowymi. Kompleksowe, prawidłowe, zgodne z międzynarodowymi standardami
diagnozowanie i leczenie takich chorych wymaga interdyscyplinarnej opieki,
w której nieodzowna jest obecność specjalisty chirurgii szczękowo-twarzowej.
Specyfika i złożoność anatomii twarzy, z jednej strony oraz jej ogromne
znaczenie w życiu społecznym i emocjonalnym człowieka - z drugiej (twarz,
oblicze nazywane są zwierciadłem duszy) sprawiają, iż na lekarzy zajmujących się przywracaniem funkcji i estetyki tego obszaru ludzkiego ciała spada
szczególnego rodzaju odpowiedzialność, nie spotykana w innych dyscyplinach
zabiegowych. Prawidłowe odwodzenie i przywodzenie żuchwy (otwieranie
i zamykanie ust), właściwa relacja zwarciowa łuków zębowych to podstawowe
warunki dla sprawnego funkcjonowania mowy, żucia pokarmów i oddychania.
Prawidłowa geometria szkieletu środkowego piętra twarzy, to warunek właściwej funkcji motorycznej gałek ocznych i stereoskopowego widzenia, drożności
dróg łzowych i sprawnego funkcjonowania aparatu ochronnego oka, symetrycznego napięcia mięśni mimicznych twarzy, prawidłowej drożności przewodów
nosowych niezbędnej dla nie zaburzonej wentylacji oraz zmysłu powonienia.
Chirurg szczękowy musi więc szczególnie dbać o detale w swej codziennej pracy, tak, by efekt końcowy jego wysiłków był jak najpełniej akceptowany przez
chorego i jego otoczenie.
Ograniczone możliwości finansowe niestety nie pozwalają na szybki rozwój
wielu nowoczesnych technik zabiegowych, których realizacja wiąże się z zakupem kosztownych narzędzi i aparatów. Tym nie mniej, w ostatnim roku zakupiono dla Oddziału między innymi urządzenie ultradźwiękowe do precyzyjnej
obróbki tkanki kostnej (piezosurgery). Wzbogaciliśmy się także o urządzenie
Hiloterm - niezwykle pomocne we wczesnej, pooperacyjnej profilaktyce przeciwobrzękowej umożliwiające schładzanie operowanych okolic twarzy, a także
pierwsze dystraktory kostne do powiększania rozmiarów hypoplastycznych kości szczęk.
Jak wynika z wieloletnich doświadczeń lekarzy tu zatrudnionych, specjalność którą reprezentują, za sprawą przymiotnika „szczękowa”, stale mylona
jest (także przez medyków...) z Chirurgią Stomatologiczną i dyscyplinami dentystycznymi w ogóle. Przypominamy zatem istotne elementy różniące te dziedziny, co powinno ułatwić wzajemną komunikację między lekarzami i pacjentami.
Otóż, dla chirurga szczękowo-twarzowego zęby są jednym z wielu przedmiotów w obszarze jego działania, a nie - podmiotem, jak to jest w dziedzinach
stomatologicznych. Jakkolwiek lekarze omawianej specjalności biegle poruszają się w problematyce patologii zębowych (są to, w 5/8 aktualnej obsady
lekarskiej oddziału, lekarze mający ukończony, obok fakultetu lekarskiego także - dentystyczny), to jednak patologie te są domeną stomatologów, a tylko
nieliczne z nich mogą wymagać leczenia w trybie oddziału szpitalnego. Mając
to na uwadze, rolą chirurga szczękowego, w tych przypadkach, jest jedynie
fachowa weryfikacja przeprowadzonej już przez stomatologa kwalifikacji do
takiego leczenia. Chirurg szczękowo-twarzowy powinien pozostać w takich
przypadkach kolejną, a nie pierwszą, instancją na drodze diagnostyczno-terapeutycznej przytoczonych przypadków.
Uwaga ta może wyjaśnić potrzebę zorganizowania w województwie łatwo
dostępnej opieki stomatologicznej dla pacjentów z dolegliwościami zębowymi.
Pomimo podpisania przez opolski NFZ tzw. kontraktu bólowego z gabinetem
dentystycznym przy ul. Mickiewicza w Opolu (jedyny taki, na cały powiat...),
nie brakuje pacjentów z bolącymi zębami, zgłaszających się w święta i dni wolne
od pracy na Izbę Przyjęć Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu. Wywołuje to mnóstwo nieporozumień, szczególnie przy próbach obarczenia tymi
przypadkami lekarzy dyżurnych Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej...
Inną, specyficzną grupą pacjentów są chorzy specjalnej troski (upośledzenia
psycho-ruchowe, obciążenia kardiologiczne, hematologiczne, małe dzieci itp.),
wymagający leczenia dentystycznego w znieczuleniu ogólnym. Tacy chorzy nie
wymagają pomocy chirurga szczękowego, ale anestezjologa i dentysty, który
zajmie się zachowawczym leczeniem chorych zębów.
W autonomicznym organizacyjnie i lokalowo oddziale (3 piętro budynku
„D”) pracuje 17 osób personelu. Zespół lekarski oddziału tworzą 4. specjaliści
chirurgii szczękowo-twarzowej oraz 4. rezydenci, przyjmujący również w Wojewódzkiej Przychodni Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej.
Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator oddziału, dr Roman Kordel zastępca ordynatora oddziału, absolwent Akademii Medycznej w Poznaniu, odpowiada za szkolenia wewnątrzoddziałowe oraz staże specjalizacyjne lekarzy
dentystów, dr Tomasz Kozarski – st. asystent, absolwent Śląskiej Akademii
Medycznej w Zabrzu, dr Piotr Hudała - st. asystent, absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu. Lekarze rezydenci, w trakcie specjalizacji: dr Krzysztof Denis, dr Michał Rokosa, dr Tomasz Gołowkin i dr Gabriel Czubiel.
Pielęgniarką Oddziałową, od początku istnienia oddziału, jest Elżbieta
Siwak, absolwentka Liceum Medycznego im. M. Curie-Skłodowskiej w Poznaniu, w 1979 roku, posiadająca specjalizację z zakresu pielęgniarstwa chirurgicznego. Sprawną pracę oddziału zapewnia dobrze wyszkolony oraz zaangażowany zespół pielęgniarski: Alina Skrobiś, Katarzyna Łużna, Barbara
Kozłowska, Aleksandra Sierakowaka, Krystyna Intres oraz Małgorzata
Szalek. Różnorodność pracy pielęgniarek polega m.in. na tym, że oprócz czysto pielęgniarskich czynności przy pacjentach, pracują też na sali zabiegowej,
co wymaga dużej wiedzy także z zakresu stomatologii i chirurgii stomatologicznej, a samodzielne prowadzenie oddziału w godzinach popołudniowych
i nocnych wymaga szczególnej koncentracji oraz umiejętności oceny stanu
zdrowia chorego.
Sprawami administracyjnymi oddziału zajmuje się mgr Zofia Dąbrowska
za porządek i wyżywienie pacjentów odpowiedzialne są panie: Elżbieta Szyryk oraz Anna Górecka.
Dr n. med. Roman Sadowski - ordynator oddziału, absolwent Wydziału Lekarskiego Śląskiej
Akademii Medycznej w Zabrzu z 1988 roku.
W kolejnych latach swego życia zawodowego,
zdobywał stopnie specjalizacji medycznej: jesienią 1993 roku - I° z Chirurgii Stomatologicznej,
a w 1997 roku także na jesieni - II° z Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej.
Współtworzył Wojewódzką Przychodnię Chirurgii Stomatologicznej, a od czerwca 1998 roku,
kiedy to powołany został na stanowisko pełniące
go obowiązki ordynatora oddziału, organizował od podstaw Oddział Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej, znajdując w tym dziele sojusznika w osobie Kierownika Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej we Wrocławiu, profesora Jana
Wnukiewicza.
18 marca 2002 roku, wygrał w pierwszym oficjalnym konkursie na stanowisko Ordynatora Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Opolu.
3 marca 2009, po kolejnym już konkursie, mianowany ponownie na to stanowisko, na następną 6. letnią kadencję.
Systematyczny postęp w organizacji pracy, poszerzanie zakresu działalności
diagnostycznej i zabiegowej, publikacje w prasie fachowej i liczne referaty na
zjazdach naukowych mocno zaznaczały obecność opolskiej chirurgii szczękowo-twarzowej sprawiając, iż w bardzo krótkim czasie (jesienią 2002 roku) oddział z Opola uzyskał akredytację Ministra Zdrowia (jako jeden z pierwszych,
poza klinicznych oddziałów w Polsce).
Ustawicznie podnosząc swoje kwalifikacje rozwija wykształcenie medyczne rozlicznymi kursami doskonalącymi organizowanymi w kraju i za granicą.
Zdobytą wiedzę i doświadczenie wykorzystuje zarówno w pracy lekarza-chirurga, jak i dentysty, w praktyce dentystycznej.
W kwietniu 2005 roku, powołany został przez Wojewodę Opolskiego na
stanowisko konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej.
27 lutego 2009 roku uzyskał tytuł doktora nauk medycznych na wydziale lekarsko-stomatologicznym Akademii Medycznej we Wrocławiu, po publicznej
obronie pracy doktorskiej zatytułowanej: „Ocena leczenia torbielopochodnych
ubytków kości szczęk wypełnianych mieszaniną materiału Cerasorb®, kości
własnej i bogatopłytkowego osocza”. W pracy tej przedstawił własne, wieloletnie doświadczenia, oparte na obszernym materiale klinicznym opolskiego
Oddziału.
Od chwili powstania (w 1995 r.) – jest aktywnym członkiem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, przedstawiającym liczne referaty na ogólnopolskich kongresach naukowych PTChJUiST.
Członek European Association for Cranio Maxillo Facial Surgery i uczestnik
czterech europejskich kongresów tej organizacji. Pomysłodawca i animator
Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Chirurgii Szczękowo-Twarzowej założonego w paździeniku 2009r w woj. Opolskim, które posiada cechę organizacji
pożytku publicznego.
Siatkówka, pływanie, żeglarstwo i tenis stołowy to pierwsze jego pasje sportowe, jeszcze z lat liceum. W tenisie stołowym zdobył, w 1987 roku, tytuł wice
mistrza Polski Akademii Medycznych w grze podwójnej. Z czasem doszły nowe
fascynacje sportowe, które poprzez narty, siatkówkę plażową oraz windsurfing
zaprowadziły go do tenisa ziemnego, któremu to uległ ostatecznie bez reszty.
Urazy czaszki twarzowej
Tomasz Kozarski, Roman Sadowski i Gabriel Czubiel
Urazy komunikacyjne (wypadki samochodowe, motocyklowe, rowerowe
czy potrącenia pieszych), to statystycznie najczęstsze przyczyny złamań kości szkieletu twarzy. Zaraz za nimi lokują się pobicia, urazy sportowe (coraz
to wymyślniejsze sporty ekstremalne...), wypadki przy pracy i inne. W znacznej części tych przypadków, główną przyczyną urazu jest nadużycie alkoholu
lub/i narkotyków (!).
Spośród kości czaszki twarzowej (łącznie - 15 kości tworzy szkielet czaszki twarzowej), najczęściej łamaną jest żuchwa (zwana często dolną szczęką),
następnie - kości jarzmowe (potocznie zwane policzkowymi), szczęki (są dwie
- prawa i lewa, choć zwyczajowo mówi się o jednej - górnej szczęce), kości
nosa i pozostałe. Nader często współistnieją z tymi złamaniami, złamania i urazy zębów. Następstwa izolowanych urazów zębów leczone są przez chirurgów
stomatologów, leczenie złamań kości części twarzowej czaszki leży w gestii
chirurga szczękowo-twarzowego, a większość chorych z rozpoznaniem tych
złamań powinno się hospitalizować.
Ból, asymetria w rysach twarzy (obrzęki, wygórowania lub zapadnięcia),
zaburzenia zgryzu (zwarcia łuków zębowych), krwiaki podskórne, krwawienia
z przewodów nosowych lub z jamy ustnej, ograniczenia w ruchomości stawów
skroniowo-żuchwowych, gałek ocznych, czy wreszcie widoczna lub wyczuwalna patologiczna ruchomość fragmentów kostnych - to podstawowe z możliwych
objawów klinicznych złamań szkieletu twarzy. Ostateczne rozpoznanie ustala
się po uzupełnieniu badania klinicznego badaniem radiologicznym. Najbardziej
zaawansowanym i najdokładniejszym badaniem dodatkowym jest tomografia
komputerowa, wynik której zwykle nie pozostawia najmniejszych wątpliwości
diagnostycznych (pod tym względem jakość badań wykonywanych przez Zakład Diagnostyki Obrazowej naszego Centrum jest znakomita).
Celem leczenia jest jak najszybsze przywrócenie pierwotnej funkcji i morfologii poprzez odtworzenie prawidłowych relacji anatomicznych uszkodzonych
struktur kostnych i miękkotkankowych, co uzyskuje się nastawiając odłamy
kostne (także i zęby) i unieruchamiając je (jest to podstawowy warunek uzyskania pełnego zrostu) oraz zaopatrując plastycznie rany powłok twarzy.
Przed operacją
8 dni po operacji
Od początku istnienia opolskiego
oddziału, standardem postępowania
w zaopatrzeniu złamań jest stabilne zespolenie nastawionych kości
z użyciem tytanowych płytek i śrub.
Zabieg ten, zwany osteosyntezą stabilną, przeprowadzany jest zwykle
w znieczuleniu ogólnym i polega na
przecięciu tkanek miękkich ponad
szczeliną złamania (skóry, przy dostępie zewnątrzustnym lub - błony śluzowej jamy
ustnej, przy dostępie wewnątrzustnym - preferowanym), uwidocznieniu odłamów, ich repozycji
(ustawieniu w prawidłowej relacji anatomicznej),
zespoleniu i kosmetycznym zaszyciu powłok
miękkotkankowych. Bywa, że pomocnym jest
w leczeniu tych złamań dodatkowe unieruchomienie kości szczęk, które uzyskuje się poprzez rozpięcie elastycznego wyciągu międzyszczękowego pomiędzy metalowymi szynami dowiązanymi
pętlami drucianymi do zębów
pacjenta lub pomiędzy specjalnymi śrubami kostnymi (śruby
IMF: intermaxillary fixation),
które mocuje się w kościach
szczęk wewnątrzustnie, ponad
zębami chorego. Prawidłowo
leczone złamanie kości czaszki
twarzowej, umożliwia osiągnięcie pełnego zrostu już po
Przed operacją
Rok po operacji
5 - 6 tygodniach.
Specyficzną grupę złamań w obszarze twarzy stanowią złamania kości budujących jej środkowe piętro, a zwłaszcza - oczodoły. Niezwykle cienkie ściany
przyśrodkowe (zwane w anatomii blaszkami papierowymi) i dolne oczodołów
łatwo ulegają rozległym pourazowym destrukcjom, które prowadzą do utraty
prawidłowego podparcia gałek ocznych z ich nieprawidłowym ustawieniem,
które to, w najlepszym razie, skutkuje nieestetyczną asymetrią, a zwykle powikłane jest zaburzeniem widzenia pod postacią dwojenia obrazu. Leczenie
w takich przypadkach wymaga możliwie wczesnej rekonstrukcji zniszczonych
ścian orbit i odtworzenie prawidłowego podparcia dla gałek ocznych i tkanek
je otaczających (mięśnie okoruchowe, naczynia, nerwy, tłuszcz oczodołowy).
Ściany oczodołów odtwarza się z użyciem przeszczepów własnej kości (najczęściej pobieranej z talerza kości biodrowej) lub z wykorzystaniem specjalnych termoplastycznych (formowanych w pożądane kształty w gorącej wodzie)
płytek oczodołowych wykonanych z resorbowalnego (ulegającego biodegradacji) materiału (np. polimeru kwasu mlekowego).
Stawy skroniowo –żuchwowe
Roman Sadowski i Tomasz Gołowkin
Stawy skroniowo-żuchwowe (ssż), to bardzo specyficzny i złożony twór
anatomiczny naszego organizmu. Nie licząc niezmiernie małych, ruchomych
połączeń między kosteczkami słuchowymi - jest to jedyne prawdziwe stawowe
połączenie kości w obrębie głowy. Specyfika tych stawów polega, choćby na
wyjątkowym w naszym układzie kostno-szkieletowym, sztywnym sprzężeniu
funkcji dwóch odrębnych stawów, leżących po przeciwnych stronach ciała,
w jednym czasie trwania tego samego ruchu. Ta okoliczność sprawia, iż parzystość stawów skroniowo żuchwowych - ta anatomiczna - zredukowana jest
w istocie do jedności z punktu widzenia czynnościowego. Wystarczy zatem upośledzenie funkcji jednego z tych stawów, aby upośledzić fizjologię przyjmowania pokarmów, żucia, mowy a nawet oddychania, co nierzadko idzie też w parze
z zaburzeniami estetyki twarzy. Diagnostyka i leczenie dużej części dysfunkcji
ssż pozostaje w gestii dentystów (głównie ortodontów i protetyków), ponieważ
najczęstszymi przyczynami zaburzeń funkcji tych stawów są nieprawidłowości
zębowe (głównie - nie leczone braki w uzębieniu), zaburzenia relacji zwarciowej łuków zębowych i parafunkcje (np. zgrzytanie zębami). W gestii chirurgów szczękowo-twarzowych pozostają głównie te patologie ssż, które łączą się
z następstwami urazów, stanów zapalnych bądź nowotworowych tej okolicy,
czy też wrodzonymi wadami rozwojowymi.
Jedną z częściej spotykanych patologii ssż jest
zwichnięcie żuchwy. O zwichnięciu takim mówimy
wówczas gdy głowa lub głowy żuchwy przekraczają
szczyt guzka stawowego i wklinowują się przed guzek.
Pacjent u którego doszło do zwichnięcia głowy żuchwy
nie może samodzielnie zewrzeć szczęk. W badaniu
palpacyjnym można wyczuć głowy żuchwy w okolicy przedguzkowej. Jeżeli doszło do jednostronnego
zwichnięcia do objawów dołącza się przemieszczenie
żuchwy w stronę zdrową.
Czynnikami które mogą wywołać zwichnięcie są nie
tylko duże siły związane z urazami lecz również zdecydowanie mniejsze siły
związane z parafunkcjami (stanami obciążającymi staw skroniowo żuchwowy
i rozciągającymi torebkę stawową która z czasem staje się bardziej plastyczna).
Metodę repozycji żuchwy do prawidłowego ustawienia w stawie przedstawiono
powyżej. Sposób ten zwykle umożliwia nastawienie (zreponowanie) zwichnięcia bez konieczności
wzywania specjalisty.
W przypadkach
nawrotu
luksacji,
a zwłaszcza wielokrotnych,
uporczywych zwichnięć
występujących przy
Po operacji 1
2
jedzeniu,
ziewaniu Przed operacją
czy kichaniu wskazane jest
leczenie operacyjne takich
stanów nazywanych wtedy
nawykowymi
zwichnięciami żuchwy. Na naszym
Oddziale 5 lat temu opracowana została przez dr.
Sadowskiego autorska metoda chirurgicznego leczenia nawykowych zwichnięć
ssż polegająca na montażu
w wyrostku jarzmowym
kości skroniowej specjalnie modyfikowanych śrub
tytanowych w prosty sposób ograniczających doprzedni ruch wyrostków kłykciowych i uniemożliwiających luksację żuchwy. (zdjęcia powyżej) Metoda
ta zastosowana została z powodzeniem u trojga pacjentów dając trwały efekt
terapeutyczny.
Torbiel kości szczęk
Roman Sadowski i Roman Kordel
Torbiele - cysty, to odosobnione, patologiczne twory jamiste różnego pochodzenia, wypełnione treścią płynną, półpłynną, lub gazową, czasem zawierające gęste serowate masy, przydatki skóry, elementy kościo- lub zębopochodne.
Zwykle charakteryzują się powolnym i ekspansywnym wzrostem. Wzrost objętości torbieli nie wynika jedynie z proliferacji własnych tkanek torbieli, ale ze
stałego lub fazowego wzrostu ciśnienia gromadzonej w jej wnętrzu treści, która
wytwarzana jest przez komórki wyściółki mieszka cysty lub pochodzi z tkanek
ją otaczających.
Torbiele zalicza się do tworów łagodnych, a sporadycznie spotykane w piśmiennictwie przypadki zezłośliwienia nie są ich właściwą cechą. Najczęściej
spotykane typy histologiczne torbieli kości szczęk to: torbiel korzeniowa, zawiązkowa i pierwotna.
Podstawowym badaniem potwierdzającym kliniczne podejrzenie obecności
torbieli zębopochodnej szczęk jest badanie radiologiczne, a w praktyce - zdjęcie
ortopantomograficzne szczęk (zwane także panoramicznym warstwowym).
Zasadą leczenia zębopochodnej torbieli - jako łagodnej zmiany nienowotworowej - jest jej operacyjne wyłuszczenie (wycięcie) z dokładnym usunięciem najdrobniejszych fragmentów mieszka ze ścian utworzonej przezeń loży
kostnej i wykonaniem badania mikroskopowego wyciętej zmiany chorobowej.
Proste zaszycie tkanek miękkich po zabiegu wyłuszczenia, ponad jamą kostną
wypełnioną krwią z rany jest jedną z metod postępowania i dotyczy małych
torbieli (poniżej 2 cm³). Większe ubytki wymagają wypełnienia materiałem
wspomagającym gojenie zniszczonej kości. Własnopochodny przeszczep kości
gąbczastej pobranej z talerza kości biodrowej lub żebra pacjenta, przez długie
lata uważany był za „złoty standard” w leczeniu ubytków kości szczęk, zwłaszwcm.opole.pl - sierpień 2011
cza w przypadkach trudnych klinicznie z rozległą
destrukcją i zagrażającym lub - już dokonanym złamaniem patologicznym uszczuplonej krańcowo kości żuchwy. Opolski Oddział Chirurgii SzczękowoTwarzowej wypracował w wieloletniej już praktyce
klinicznej sposób skutecznego zaopatrywania takich
ubytków kostnych szczęk. Dr Roman Sadowski,
jako jeden z pierwszych chirurgów szczękowych
w Polsce wprowadził do lecznictwa szpitalnego kościozastępczy bio-materiał ceramiczny o nazwie Cerasorb® (czysty fazowo β - trójfosforan wapniowy),
który wykorzystał wraz z autogennym bogatopłytkowym osoczem pacjentów (Platelet Rich Plasma),
Rtg szczęk z torbiejako dodatek do
lą w żuchwie przed
leczeniem
stosowanego rutynowo w chirurgii kostnej
- przeszczepu kości własnej. Wzbogacenie
wszczepów kostnych o bio-resorbowalny materiał ceramiczny oraz PRP - bogate w aktywne czynniki wzrostu, pozwoliło ograniczyć
ilość pobieranej tkanki kostnej, hamować jej
naturalną resorbcję (zanik) i jednocześnie przyspieszyć procesy regeneracyjne, umożliwiając im, bardziej przewidywalny przebieg
Rtg szczęk z torbielą w żuchwie po
w pożądanej formie - gojenia pierwotnego
leczeniu
(restitutio ad integrum, per primam intentionem), z wysokim odsetkiem nie powikłanych
przebiegów gojenia ran kostnych. Efekty
lecznicze tej metody wspomagania naturalnego potencjału regeneracyjnego kości potwierdzone zostały licznymi pozytywnymi
opiniami ze strony leczonych chorych oraz
obiektywnymi dowodami medycznymi w postaci odległych wyników kontrolnych badań klinicznych, histopatologicznych i radiologicznych.
Wrodzone i nabyte wady stomatognatyczne
Roman Sadowski i Krzysztof Denis
Prognacja żuchwy (progenia), prognacja szczęki, niedorozwój i retrognacja
żuchwy (tyłożuchwie), niedorozwój i retrognacja szczęki, laterogenie, zgryzy
otwarte, zgryzy krzyżowe, zgryzy głębokie i przewieszone, asymetrie twarzy,
deformacje pourazowe, deformacje porozszczepowe - to niektóre z możliwych
postaci wad przejawiających się różnego stopnia zaburzeniami w rysach twarzy i zwarciu łuków zębowych. Rozpoznawanie i leczenie tych wad jest domeną ortopedii szczękowej (ortodoncji). Niestety nie wszystkie one mogą być
wyleczone przez ortodontów najrozmaitszymi aparatami nazębnymi wewnątrz
i zewnątrzustnymi. W przypadkach wyraźnie dominującej komponenty kostnej
w którejś z wymienionych wad, leczenie ortodontyczne jako jedyny sposób tera10
pii jest niewystarczające i nieodzownym jest wsparcie zabiegiem operacyjnym
wykonanym przez specjalistę chirurgii szczękowo-twarzowej. Ścisła współpraca ortodonty i chirurga szczękowego jest elementarnym warunkiem osiągnięcia
dobrych i bardzo dobrych
Przed operacją
Po operacji
wyników leczenia pacjentów z tymi wadami.
Celem tego leczenia jest
poprawa funkcji układu
stomatognatycznego poprzez poprawę warunków
zgryzowych oraz poprawę
rysów twarzy pacjenta.
Spektakularny często pozytywny efekt estetyczny
uzyskiwany po operacji
jest składową sumy korzyści uzyskanych dzięki
chirurgicznej
korekcie
szkieletu twarzy, wśród
których poprawa funkcji stawów skroniowożuchwowych, gryzienia
i połykania pokarmów,
a także mowy (artykulacji
dźwięków), ma nie mniej
istotne znaczenie. Nie leczone wady negatywnie
wpływają nie tylko na
rysy twarzy, ale również
nasilają z upływem czasu skłonność do chorób
przyzębia oraz zwiększają ryzyko wystąpienia
próchnicy i abrazji (starcia) koron zębów, a stąd
już tylko krok do utraty zębów i kolosalnych
u tych chorych, problemów z protezowaniem
braków zębowych.
Ogólnie rzecz ujmując,
chirurgia ortognatyczna
polega na odpowiednim zaplanowaniu i przeprowadzeniu cięć w obrębie kości
szczęk, które pozwalają na ich rozdzielenie i uruchomienie, a następnie ustawienie w docelowej, poprawionej pozycji i stabilne ich zespolenie. Tu, podobnie jak w leczeniu złamań, wykorzystuje się tytanowe systemy minipłytkowe
do osteosyntezy kostnej.
11
Choć istotę tych działań można ująć w dwóch krótkich zdaniach, to jednak
w rzeczywistości jest to jedna z trudniejszych dziedzin w chirurgii szczękowotwarzowej wymagająca od chirurga nie tylko biegłości manualnej, ale znakomitej orientacji przestrzennej i wyobraźni.
Uzyskany efekt końcowy leczenia jest tu zawsze wypadkową predyspozycji
chirurga i ortodonty oraz (a może przede wszystkim), właściwego planu leczenia i odpowiedniego nastawienia samego pacjenta do całości terapii.
Onkologia szczękowo-twarzowa
Piotr Hudała i Roman Sadowski
Pomimo ogromnego postępu technologii medycznej, diagnostyka, postępowanie lecznicze a także rehabilitacja pooperacyjna pozostają w nowotworach obszaru głowy i szyi nie mniej trudne i skomplikowane jak przed wielu
laty. Dzieje się tak dlatego, że guzy te występują stosunkowo rzadko, a ich
leczeniem zajmują się specjaliści wielu dziedzin. Konsekwencją tego jest brak
wystarczającej wiedzy i doświadczenia klinicystów w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. Prezentując problemy onkologii w chirurgii szczękowo-twarzowej pragniemy przede wszystkim zwrócić uwagę na potrzebę interdyscyplinarnego, wielospecjalistycznego spojrzenia na tę chorobę, konieczność
ujednolicenia procedury diagnostycznej i permanentnej aktualizacji kryteriów
terapeutycznych.
Pojęcie „nowotwory głowy i szyi” obejmuje guzy zlokalizowane w górnej części układu pokarmowego i oddechowego. W centrum zainteresowania
chirurga szczękowego znajduje się obszar zatok obocznych nosa, gruczołów
ślinowych oraz jamy ustnej.
Nowotwory tego rejonu, zależnie od umiejscowienia, różnią się przebiegiem
klinicznym oraz rokowaniem, łączą je jednak podobne problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Dlatego w większości opracowań ujmowane są jako jedna
grupa. Nowotworom narządów głowy i szyi często towarzyszą poważne dolegliwości fizyczne upośledzające oddychanie, odżywianie, mowę, widzenie
obuoczne, słuch, węch, smak, a zniekształcenia i deficyty czynnościowe powodowane chorobą oraz jej leczeniem mają bardzo negatywne skutki psychologiczne i społeczne. Należy pamiętać, że chirurgia twarzy jak żadna inna specjalność zabiegowa wykracza daleko poza zakres leczenia wyłącznie operacyjnego
sięgając głęboko w dziedzinę psychologicznych motywacji i osobistych doznań
chorego.
Najczęściej spotykane, nowotwory nabłonkowe regionu głowy i szyi, stanowią około 4,5% wszystkich zarejestrowanych w Polsce nowotworów złośliwych, w tym 7,2% wśród mężczyzn i 1,8% wśród kobiet. W 2006 roku
w naszym kraju stwierdzono 5732 (126019 wszystkich) nowych zachorowań
(w 2003 roku było ich 5447). 3857 zgonów spośród chorych na te nowotwory
stanowi 4,2% wszystkich zgonów w onkologii, w 6,1% dotykając mężczyzn,
a w 1,7% - kobiet (w 2003 roku 3541 zgonów).
Raki narządów głowy i szyi najczęściej występują u osób po 45. roku życia.
Zachorowalność jest prawie 5-krotnie wyższa wśród mężczyzn. Współczynnik
zachorowalności u mężczyzn w Polsce wynosi 13.3/100 000 (dla porównania
12
najwyższy: Węgry - 20.1, Hiszpania - 20.7, Chorwacja - 21.2, najniższy: Irlandia - 4.6, Finlandia - 4.4, Szwecja - 3.7).
Podstawowym czynnikiem przyczynowym płaskonabłonkowych raków narządów głowy i szyi są kancerogeny zawarte w dymie tytoniowym - palacze
mają 15 -20 krotnie większe ryzyko zachorowania. Wśród innych czynników
etiologicznych wymienia się przewlekłe stany zapalne, zaniedbania higieniczne, niewłaściwie dobrane protezy zębowe, nadużywanie alkoholu (wybitna korelacja nikotynizmu i alkoholizmu).
Co ciekawe, zachorowanie na raka płaskonabłonkowego narządów głowy
i szyi jest czynnikiem, szacowanego nawet na 35%, ryzyka wystąpienia drugiego, niezależnego nowotworu (synchronicznie lub meta chronicznie). Podstawową przyczyną tego zjawiska jest ekspozycja na wspólne czynniki kancerogenne,
przede wszystkim na dym tytoniowy. Drugie pierwotne nowotwory rozwijają
się głównie w drogach oddechowych (krtań, płuca) lub górnym odcinku przewodu pokarmowego (jama ustna, gardło, przełyk). Stanowi to poważny argument
w dyskusji o konieczności holistycznego, wielospecjalistycznego postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego. Należy to również uwzględniać w trakcie badań kontrolnych po zakończeniu leczenia z powodu pierwotnego nowotworu.
Raki płaskonabłonkowe często rozwijają się na podłożu stanów przedrakowych objawiających się jako zmiany w obrębie błony śluzowej. W badaniu
fizykalnym stwierdzane pod postacią białawych (leukoplakia), żywoczerwonych (erytroplakia) lub biało-szarych plam (modzelowatość, pachydermia), rogowacenia (keratosis) czy nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis). Wśród
histologicznych rozpoznań znajdujemy również raki z komórek przejściowych,
raki z komórek nabłonka naczyń chłonnych, oraz raki gruczołowe - wywodzące
się z nabłonka gruczołowego ślinianek. Sporadycznie występują raki drobnokomórkowe pochodzenia neuroendokrynnego, a także raki skóry typu Merkela,
szpiczak, nowotwory rozwijające się z tkanek mezenchymalnych, z pozostałości struny grzbietowej, czerniak złośliwy. Nowotwory złośliwe regionu głowy
i szyi charakteryzuje naciekanie miejscowe, przerzuty do węzłów chłonnych
oraz przerzuty odległe (przede wszystkim płuca i kości).
Wśród dominujących objawów pierwotnych należy wymienić obecność
owrzodzenia (nie gojące się rany) błony śluzowej, naciek, stwardnienie, egzofityczny, kalafiorowaty guz (lepiej rokuje) lub rozrost endofityczny naciekający (rokuje gorzej), obrzęk, ból (często w przypadku zmiany jamy
ustnej promieniujący do ucha), dolegliwości bólowe przy jedzeniu, ograniczenie ruchomości języka, powiększenie węzłów chłonnych szyi.
Przed rozpoczęciem leczenia należy u każdego chorego szczegółowo określić zasięg nowotworu. Ocena stopnia zaawansowania pozwala dokonać wyboru
najlepszej taktyki leczenia i w wiarygodny sposób określić jego wyniki. Diagnostyka mająca na celu ustalenie stopnia zaawansowania musi być dokładna
i zawsze powinna obejmować szczegółowe badanie przedmiotowe. Diagnostyka obrazowa, najczęściej za pomocą komputerowej tomografii jest niezbędna
w przypadku guzów głębiej położonych i trudno dostępnych w bezpośrednim
badaniu. Konieczne jest także wykonanie podstawowych badań wykluczających przerzuty odległe lub obecność drugiego, niezależnego nowotworu dróg
oddechowych.
13
Wybór metody leczenia (której celem zawsze powinno być wyeliminowanie
choroby nowotworowej z zachowaniem fizjologicznych funkcji narządów oraz
uzyskaniem akceptowalnego efektu kosmetycznego) jest ściśle uzależniony od
czynników zależnych od guza: lokalizacji i stopnia klinicznego zaawansowania
nowotworu; stanu ogólnego chorego (wiek, stopień sprawności, choroby towarzyszące), oraz czynników pozamedycznych (organizacyjnych, doświadczenia
ośrodka, oczekiwań i preferencji pacjenta). Rutynowymi metodami leczenia
są chirurgia i radioterapia (RTH). Często łączy się obie te metody, przy czym
z reguły w sekwencji zabieg operacyjny - radioterapia. Chirurgia i radioterapia
są skuteczne we wczesnych stopniach klinicznego zaawansowania nowotworu i w tej grupie często stosuje się je jako metody samodzielne. U chorych
z I-II° zaawansowania nowotworu odsetek trwałych wyleczeń, zależnie od
lokalizacji, waha się w granicach 60–90%. W nowotworach bardziej zaawansowanych wyniki leczenia z udziałem radioterapii i/lub chirurgii są znacznie
gorsze. Odsetek niepowodzeń miejscowych przekracza 60%, a równocześnie
ze wzrostem miejscowo-regionalnego zaawansowania nowotworu, wzrasta ryzyko przerzutów odległych. Podstawową zasadą współczesnego leczenia operacyjnego jest osiągnięcie doszczętnej resekcji, przy możliwie najmniejszym
okaleczeniu fizycznym i czynnościowym. Celem leczenia chirurgicznego jest
usunięcie guza pierwotnego z marginesem przynajmniej 5 mm zdrowej tkanki w ocenie histopatologicznej. Często niezbędnym elementem postępowania
chirurgicznego jest wycięcie układu chłonnego szyi. W przypadku rozległych
zabiegów operacyjnych nadzwyczaj ważną rolę odgrywa chirurgia rekonstrukcyjna. W tej dziedzinie w ciągu ostatnich lat osiągnięto ogromny postęp. Coraz
powszechniejsze stosowanie odległych, unaczynionych przeszczepów tkankowych, w tym również wolnych płatów z mikrochirurgicznym zespoleniem naczyń, pozwala uzyskać dobry efekt estetyczno-czynnościowy nawet po bardzo
rozległych resekcjach. Ze względu na złożoność i często wielodyscyplinarny
charakter postępowania u chorych na nowotwory rejonu głowy i szyi ich chirurgiczne leczenie powinno być prowadzone w jednostkach wyspecjalizowanych
w tej dziedzinie.
Współcześnie duże zainteresowanie towarzyszy badaniom nad kojarzeniem tradycyjnych metod z leczeniem
ukierunkowanym molekularnie (tzw. terapie celowane),
opartym na osiągnięciach biologii molekularnej. Pierwszy
z leków tego typu, cetuksymab (przeciwciało przeciwko
receptorowi naskórkowego
czynnika wzrostu), został zarejestrowany w krajach Unii
Europejskiej i Stanach Zjednoczonych do stosowania w skojarzeniu z radioterapią u chorych z przeciwwskazaniami do chemioradioterapii.
14
Skuteczna reanimacja… i co dalej?
lek. med. Ryszard Gawda - Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM
Podstawową funkcją mięśnia sercowego jest tłoczenie krwi do naczyń krwionośnych, co sprawia, że cała
jej objętość w organizmie – około 5 litrów – utrzymywana jest w stanie nieustannego krążenia. Dzięki temu
do każdej bez wyjątku komórki ciała nieprzerwanie dostarczany jest tlen, niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu.
Ustanie akcji serca, czyli nagłe zatrzymanie krążenia (NZK), skutkuje natychmiastowym przerwaniem
dostarczania tlenu do wszystkich organów prowadząc
nieuchronnie do śmierci.
By przerwać ten ciąg zdarzeń podejmuje się po wystąpieniu NZK reanimację, która, jeśli okaże się pomyślna, oznacza powrót skutecznego funkcjonowania mięśnia sercowego co jest niezbędnym warunkiem przywrócenia krążenia
krwi. Wrażliwość poszczególnych narządów na przerwanie dostarczania tlenu
przez układ krążenia jest różna i wynosi od kilkuset minut dla nerek do około
10 sekund dla mózgu. To właśnie ultrakrótki czas normalnego funkcjonowania
mózgu bez dowozu tlenu jest powodem natychmiastowej utraty przytomności
jako pierwszego zauważalnego objawu nagłego zatrzymania krążenia. Jest on
również przyczyną tego, że nadal jeszcze w większości przypadków, chorzy
których udaje się uratować, cierpią w późniejszym okresie na różnego stopnia
dysfunkcje układu nerwowego – od trwałego braku powrotu świadomości do
jedynie nieznacznego upośledzenia funkcji poznawczych.
Wysiłki lekarzy, zajmujących się w świecie medycznym doskonaleniem zasad reanimacji, w ostatnich kilkunastu latach skupiają się w znacznej mierze na
takiej optymalizacji leczenia, by udało się zminimalizować następstwa neurologiczne nagłego zatrzymania krążenia, tym samym umożliwiając choremu po
udanej reanimacji i pobycie w szpitalu, powrót do normalnego funkcjonowania
w społeczeństwie. Osiągnięcie jak najkorzystniejszego stanu neurologicznego
uratowanego skuteczną reanimacją chorego jest obecnie zasadniczym celem
postępowania w intensywnej terapii poresuscytacyjnej. W związku z powyższym dla podkreślenia ważności ochrony centralnego układu nerwowego po
nagłym zatrzymaniu krążenia używa się terminu resuscytacja sercowo-mózgowa (cardiocerebral resuscitation).
Procedurą leczniczą o udowodnionej naukowo korzyści klinicznej w terapii
chorego po skutecznej reanimacji jest hipotermia terapeutyczna (synonimy:
hipotermia lecznicza, hipotermia indukowana). Jest to działanie polegające na
zamierzonym jak najszybszym obniżeniu i utrzymywaniu przez określony okres
czasu (od 12 do 24 godzin) temperatury ciała pacjenta w zakresie 32 – 34 0C
i późniejsze powolne kontrolowane doprowadzenie chorego do stanu normotermii. Jedynym zasadniczym celem hipotermii terapeutycznej jest przeciwdziałanie wtórnemu uszkodzeniu mózgu do jakiego dochodzi u każdego chorego po
skutecznej reanimacji.
15
Publikowane na świecie w odstępach pięcioletnich i obowiązujące wszystkich lekarzy w Polsce wytyczne prowadzenia reanimacji krążeniowo-oddechowej stwierdzają, że: „chłodzenie należy zastosować niezwłocznie po powrocie
spontanicznego krążenia i zakres temperatury 32 – 34 0C powinien być utrzymany od 12 – 24 godzin.”
Hipotermię stosowano w celach leczniczych już w czasach antycznych. Hipokrates zalecał umieszczanie rannych żołnierzy w śniegu i lodzie. Z okresu nowożytnego pochodzą doniesienia naczelnego chirurga armii napoleońskiej – Dominique Jean Larrey, który w trakcie kampanii roku 1812 zaobserwował, że ranni
żołnierze położeni w pomieszczeniach ogrzewanych umierają szybciej od tych
pozostawionych na mrozie. Pionierem współczesnego wykorzystania klinicznego hipotermii jest dr Temple Fay z University of Pennsylvania w USA, który
w drugiej połowie lat 30-tych XX wieku wprowadzał w stan hipotermii pacjentów
w późnym stadium choroby nowotworowej, by zmniejszyć tempo wzrostu guza
i spowolnić tworzenie się przerzutów. Próby te następnie zachęciły go do wykorzystania tej metody u chorych z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi.
Badania kliniczne nad stosowaniem hipotermii po nagłym zatrzymaniu krążenia rozpoczęły się w latach 50-tych XX wieku. W roku 1964 dr Peter Safar
w Journal of Iowa Medical Society opublikował schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej, którego integralną częścią było zalecenie właściwej terapii
po reanimacji włącznie z zastosowaniem hipotermii: „rozpocznij
schładzanie chorego w ciągu 30
minut w przypadku braku powrotu reakcji ze strony ośrodkowego
układu nerwowego.”
W okresie późniejszym, aż do
lat 90-tych, zainteresowanie wykorzystaniem hipotermii indukowanej nieoczekiwanie zmalało,
głownie z powodu częstego występowania groźnych powikłań tej
procedury; wykonywanie jej przebiegało inaczej niż obecnie – pacjenci chłodzeni byli często wiele
dni i utrzymywani w temperaturze
nawet poniżej 30 0C.
Wdrożenie hipotermii po NZK
do rutynowej praktyki klinicznej
ma swój początek 21 lutego 2002
roku – The New England Journal
Ryc.1 Schemat resuscytacji krążeniowo-oddechowej opublikowany of Medicine publikuje tego dnia
przez Safara w roku 1964.
wyniki dwóch dużych randomizowanych badań klinicznych udowadniających korzystny wpływ hipotermii
leczniczej na przeżywalność chorych po reanimacji i zmniejszenie niekorzystnych następstw neurologicznych. W roku 2005, w kolejnej edycji standardów
postępowania reanimacyjnego publikowanych w Europie przez European Re16
suscitation Council, hipotermia terapeutyczna została, o ile nie stwierdza się
przeciwwskazań, wdrożona do procedury postępowania poresuscytacyjnego
jako terapia obowiązująca.
Próby kliniczne nad użyciem hipotermii leczniczej w medycynie dotyczyły
również jej zastosowania w terapii po ciężkich urazach głowy i w udarze niedokrwiennym mózgu, ale wyniki badań okazały się niejednoznaczne i nie weszła
ona, jak dotąd, do rutynowego użycia w tych stanach chorobowych.
Hipotermia lecznicza prowadzi w układzie nerwowym do:
• wzrostu tolerancji mózgu na niedotlenienie przez redukcję zapotrzebowania
neuronów na tlen
• zmniejszenia uszkodzenia neuronów po powrocie krążenia (uszkodzenia poreperfuzyjnego)
• zmniejszenia cytotoksycznego obrzęku mózgu
Hipotermię po NZK stosuje się w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM od roku 2006, a od 2010 roku jest ona integralną częścią oddziałowego obowiązującego protokołu postępowania poresuscytacyjnego. Obniżenie
temperatury ciała chorego jest możliwe przez ochładzanie zewnętrzne skóry
powietrzem i wodą oraz za pomocą ochładzania krążącej krwi przez dedykowane do tego cewniki naczyniowe wypełnione zimnymi płynami lub podaż dożylną schłodzonych roztworów.
Prowadzone w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii WCM sposoby chłodzenia to:
• podaż dożylna płynów wieloelektrolitowych o temperaturze około 4 0C; ich
ilość dochodzi nawet do 8 – 10 litrów/dobę
• przykrywanie prześcieradłami zmoczonymi wodą i alkoholem
• stosowanie wentylatorów
• okładanie okolic dużych naczyń krwionośnych pakunkami z lodem
Najpowszechniej stosownym na świecie w warunkach szpitalnych sposobem
wprowadzenia i utrzymania w stanie hipotermii jest chłodzenie powierzchni skóry za pomocą przylegających do ciała chorego mankietów i mat wypełnionych krążącą w nich wodą dostarczaną przez połączone z nimi zewnętrzne
urządzenie chłodzące z nastawianą i automatycznie utrzymywaną zadaną temperaturą. Prowadzenie hipotermii leczniczej w ten sposób
jest wielokrotnie tańsze, mniej
obciążające chorego i bardziej
precyzyjne niż wyłącznie „manualne” metody. W chwili pisania tekstu OAiIT WCM jest
w trakcie procedury pozyskiwania takiego urządzenia i zaspokojenie tej potrzeby stanowi
obecnie dla nas zadanie pierwszoplanowe.
Jak każde działanie medyczne, również hipotermia
jest związana z wystąpieniem Ryc.2 Modele urządzeń do prowadzenia hipotermii terapeutycznej
metodą chłodzenia zewnętrznego
17
objawów niepożądanych takich jak:
• zaburzenia rytmu serca, spadek rzutu serca
• dreszcze
• odchylenia laboratoryjne – hipokaliemia, hipomagnezemia
• poliuria
• upośledzenie hemostazy
• wzrost podatności na infekcje
Objawy te mają najczęściej efekt przemijający i nie niwelują dobroczynnego zasadniczego działania hipotermii ochraniającej centralny układ nerwowy
w bezpośrednim okresie po reanimacji.
Istnieją sytuacje, gdy hipotermii leczniczej po reanimacji się nie stosuje:
• w rozwiniętej niewydolności wielonarządowej – np. chorzy po NZK w wyniku urazu wielomiejscowego lub istniejącą uprzednio nasiloną dysfunkcją
innych organów,
• u pacjentów w pełnoobjawowym wstrząsie kardiogennym lub krwotocznym,
• u chorych po krótkotrwałej wewnątrzszpitalnej reanimacji, którzy po powrocie spontanicznego krążenia prezentują dobry stan neurologiczny
• u kobiet w ciąży
• we wstrząsie septycznym
Hipotermia terapeutyczna jest jednym z nielicznych działań resuscytacyjnych o udowodnionej przydatności klinicznej. Jej korzystny efekt leczniczy
potwierdziła również analiza wyników leczenia u pacjentów po skutecznej reanimacji przyjętych w ubiegłym roku do naszego Oddziału. Spośród 32 chorych
w roku 2010 hipotermię terapeutyczną zastosowano u 17 osób. Ogólna śmiertelność chorych przyjętych po skutecznej reanimacji wyniosła blisko 30%,
w grupie gdzie zastosowano hipotermię – 12%.
Dobry stan neurologiczny stwierdzono w momencie wypisu z OIT
u 62% chorych,
u których nie stosowano hipotermii
leczniczej i u 70%
po wdrożeniu hipotermii.
Pacjent po pozaszpitalnym NZK
i skutecznej reanimacji jest przywożony przez zespół
Pogotowia Ratunkowego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) WCM, gdzie wykonywana jest natychmiastowa diagnostyka w poszukiwaniu przyczyn kardiologicznych nagłego zatrzymania krążenia – najczęściej świeżego zawału mięśnia
sercowego. Po zakończeniu diagnostyki kardiologicznej w SOR, jeśli zaistnieją
wskazania, w Zakładzie Hemodynamiki WCM wykonywany jest zabieg koro18
narografii z ewentualną angioplastyką
i
wszczepieniem
stentu do zmienionej chorobowo tętnicy wieńcowej, po
czym pacjent powinien być niezwłocznie przekazany do
Oddziału Anestezjologii i Intensywnej
Terapii, w którym
podejmuje się kompleksowe leczenie
poresuscytacyjne,
w tym hipotermię
terapeutyczną.
Ryc.3 Kolejne etapy leczenia chorego po nagłym zatrzymaniu krążenia i skutecznej reanimacji.
Hipotermia terapeutyczna nie jest jedynym działaniem leczniczym stosowanym u chorych po udanej reanimacji, ale jest częścią złożonego zespołu
procedur (advanced hypothermic life support) optymalizujących poszczególne
układy organizmu. Z powyższego powodu wszyscy pacjenci po skutecznej resuscytacji leczeni są w oddziale intensywnej terapii – takim oddziale szpitala,
który przystosowany jest do prowadzenia terapii w sposób najpełniej wielokierunkowy.
Materiały źródłowe:
Varon J, Acosta P: Therapeutic hypothermia: past, present and future. Chest
2008;133;1267-1274
Kochanek PM: The brain, the heart, and therapeutic hypothermia. Clev Clin Journal
of Med 2009
Czarnik T, Gawda R: Protokół wczesnego postępowania poresuscytacyjnego w oddziale
intensywnej terapii. WCM 2010
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult
advanced life suport. Resuscitation, 2010; 81: 1305 - 1352
19
Lekarze z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Krzysztof Denis
Roman Kordel
Tomasz Gołowkin
zespół
Piotr Hudała
Michał Rokosa
Gabriel Czubiel
Tomasz Kozarski
Publiczny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzkie Centrum Medyczne
45-418 Opole, Al. W. Witosa 26
e-mail: [email protected] www.wcm.opole.pl
Redaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692
Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123
Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124
Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067
Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111
Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected]
20

W numerze: Oddział chirurgii szczękowo

Transkrypt

Podobne dokumenty

styczeń 2012