Załącznik nr 6 - wzór protokołu odbioru

załącznik nr 6 – wzór protokołu odbioru ilościowo- jakościowego usługi
DZ-2501/157/16
Załącznik nr 3 do umowy DZ-2501/157/16/….
PROTOKÓŁ ODBIORU ILOŚCIOWO – JAKOŚCIOWEGO USŁUGI
Protokół sporządzono w dniach ……………………………..
Działając na mocy § 3. ust. 1 umowy nr DZ-2501/157/16/…. z dnia ………2016 r., której
przedmiotem jest wykonanie usługi polegającej na kompleksowym zorganizowaniu wycieczki,
którego uczestnikami będą pracownicy PIWet-PIB, zawartej pomiędzy:
Państwowym Instytutem Weterynaryjnym – Państwowym Instytutem Badawczym w Puławach,
a
Panem/Panią ………………………………..…., działającą w imieniu firmy ………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………
Strony stwierdzają wykonanie i odebranie ww. usługi zgodnie z poniższymi zapisami:
Faktyczna liczba uczestników wycieczki: ...………………………………………….………………..
Ocena zlecenia:
1. zapewniono autokar niezbędny do wykonania usługi w ilości i jakości zgodnej z wymaganiami
Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia ……………………….…………………………………………...
2. zapewniono hotel dla uczestników wycieczki, w tym noclegi, niezbędny do wykonania usługi
w ilości i jakości zgodnej z wymaganiami Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia …………………………………………………………………...
3. zapewniono wyżywienie dla uczestników wycieczki, w tym rodzaj posiłków, ich ilość oraz jakość
były zgodne z wymaganiami Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia ………………………………….………………………………..
4. zapewniono opiekę wykwalifikowanego pilota na całej trasie wycieczki zgodnie z wymaganiami
Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia ………………………………….………………………………..
5. zapewniono opiekę miejscowych przewodników, mówiących w języku polskim, w trakcie
zwiedzania obiektów zgodnie z programem wycieczki i wymaganiami Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia ………………………………….………………………………..
6. wycieczka do Pragi została zorganizowana i zrealizowana zgodnie z ustalonym programem
i wymaganiami Zamawiającego:
TAK 
NIE  - zastrzeżenia ……………………………….…………………………………...
Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...……….
……………….…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...……….
……………….…………………………………………………………………………………………...
Strona 1 z 2
załącznik nr 6 – wzór protokołu odbioru ilościowo- jakościowego usługi
DZ-2501/157/16
7. zgodnie z ramowym programem wycieczki zostały zwiedzone następujące miejsca:
Lp.
Zwiedzany obiekt
Potwierdzenie
zwiedzania
1.
Zamek Praski
TAK 
NIE 
2.
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
4.
Katedra Św. Wita
Bazylika Św.
Jerzego
Mała Starna
TAK 
NIE 
5.
Most Karola
TAK 
NIE 
6.
Stare Miasto
TAK 
NIE 
7.
Ratusz
TAK 
NIE 
8.
Złota Uliczka
TAK 
NIE 
9.
Kutna Hora
TAK 
NIE 
10.
Kaplica Czaszek
TAK 
NIE 
11.
Skalne Miasto
TAK 
NIE 
3.
Data zwiedzania
Podpis
w imieniu
Zamawiającego
Podpis
w imieniu
Wykonawcy
8. zgodnie ze szczegółowym programem wycieczki zostały zwiedzone następujące miejsca
zaproponowane przez Wykonawcę według złożonej oferty:
Lp.
Zwiedzany obiekt
Potwierdzenie
zwiedzania
1.
TAK 
NIE 
2.
TAK 
NIE 
3.
TAK 
NIE 
4.
TAK 
NIE 
Data zwiedzania
Podpis
w imieniu
Zamawiającego
Podpis
w imieniu
Wykonawcy
Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...……….
……………….…………………………………………………………………………………………...
Odbioru dokonali:
1. W imieniu Zamawiającego: ………………………………………………………………….
2. W imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………..
Niniejszy protokół stanowi podstawę wystawienia faktury VAT.
……………………………………
Data i podpis osoby
upoważnionej ze strony Zamawiającego
..………………………………..
Data i podpis osoby upoważnionej/
pracownika ze strony Wykonawcy
Strona 2 z 2