wieniec - SCK w Sarbinowie

Karta uczestnictwa konkursu
na „Tradycyjny wieniec dożynkowy”
podczas „Święta Plonów”
Niedalino, 17 września 2016 roku
Zgłaszam do konkursu na „Tradycyjny wieniec dożynkowy”
Wystawca:…………………………………………………………………………….………
………………..…………………………………………………………………………………
……………..……………………………………
/nazwiska i imiona lub zespół np. mieszkańcy sołectwa, dzielnicy miasta
Reprezentuję sołectwo/dzielnicę miasta ……………………………………………………
Gmina: ………………………………………………………………………………………….
Osoba zgłaszająca imię i nazwisko (np. sołtys):
………………………………………………………………………………………………….
Adres (telefon kontaktowy):…………………….………………………………………. ….
E-mail:…………………………………………………………………………………………
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem konkursu i akceptuję jego
postanowienia w całości.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z niniejszym konkursem, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………….
/miejscowość – data/
………………..………………………….
/czytelny podpis zgłaszającego/
Dokładnie wypełnioną i podpisaną KARTĘ UCZESTNICTWA alternatywnie proszę wysłać:
pocztą na adres :Samorządowe Centrum Kultury w Sarbinowie ul. Leśna 2, 76-034 Sarbinowo,
faksem 94 711 01 55, e-mail: [email protected]