ZGŁOSZENIE NARAśENIA NA LEK W CZASIE CIĄśY Data zgłoszenia

ZGŁOSZENIE NARAśENIA NA LEK W CZASIE CIĄśY
* w przypadku wystąpienia zdarzenia niepoŜądanego proszę dodatkowo wypełnić odpowiedni formularz
Data zgłoszenia:
Lek stosowany w
czasie ciąŜy:
Czynności podjęte w
stosunku do leku
Nadal stosowany
Odstawiony
Dawka zmieniona
Nie wiadomo
Informacje dotyczące matki:
Dawka i częstość
podawania
Inicjały:
Droga
podawania
Data rozpoczęcia
leczenia
Data zakończenia
leczenia
Data urodzenia/wiek:
Waga:
Czy ciąŜa trwa nadal? Tak Nie Data zakończenia:
Pierwszy dzień ostatniej miesiączki:
Przewidywana data porodu:
Sposób rozpoznania ciąŜy: Test ciąŜowy Badanie ginekologiczne Czy wystąpiły komplikacje w czasie ciąŜy? Nie Tak Jakie?
Wskazanie
Wzrost:
Wiek ciąŜy w tyg.:
USG Wyniki badań diagnostycznych przeprowadzonych w czasie ciąŜy:
Wywiad lekarski (problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie tytoniu, naduŜywanie alkoholu, alergie itp.):
Wywiad gin.-połoŜn. (liczba i przebieg poprzednich ciąŜ, jak się zakończyły, ile jest dzieci, czy są zdrowe itp.):
Informacje dotyczące zakończenia ciąŜy:
Sposób rozwiązania ciąŜy:
Cięcie cesarskie Poród naturalny Poronienie Poród zabiegowy Czy wystąpiły komplikacje w czasie porodu i/lub po porodzie? Jakie:
Rozwiązanie ciąŜy:
dziecko zdrowe
dziecko chore (np. zakaŜenie)
wada wrodzone/ uraz okołoporodowy
urodzenie martwego dziecka
śmierć dziecka po urodzeniu
Informacje dotyczące dziecka:
Data urodzenia:
Masa ciała:
Długość:
Dziecko urodzone o czasie: Tak Nie Wiek ciąŜy w tyg.:
Ocena w skali Apgar: w 1 min. ..........
w 5 min. ........
Płeć: M K w 10 min. ...........
Dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka:
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ:
Imię i nazwisko
Adres
.....................................................................Specjalizacja/zawód
...................................
......................................................................................................................................................
Telefon:............................ Fax:................................
Data, podpis, pieczątka: ..................................
Wypełniony formularz prosimy przesłać niezwłocznie na numer faksu: 0- 22 319 1436. Oryginał formularza prosimy przesłać pocztą do: Dział
Medyczny, Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Postępu 21B, 02-676 Warszawa. W przypadku pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt z
Działem Medycznym firmy Abbott Laboratories, tel 0- 22 319 1200.
Version1, 07 Dec 2009