Kwestionariusz ucznia pdf

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
PSM I stopnia w Żaganiu
nr ewidencyjny ucznia
wypełnia szkoła
INSTRUMENT ..............................................................................
1. Nazwisko ………………………………………………..……
2. Imię / imiona
……………………………………….…….
3. Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
4. Miejsce urodzenia.………..…….………............ Województwo………………………….………………
5. PESEL
6. Adres zamieszkania:
ul...…………………………..…….… kod pocztowy…....-………., miejscowość.......................................
7. Adres do korespondencji
………………………………………………………………….......................................................................
Adres e-mail…………………………..…………………………
8. Telefony:
matki /opiekuna
ojca / opiekuna
ucznia
9. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów i ich adresy zamieszkania, (jeśli są inne niż w pkt 3):
matki / opiekuna.....................................................................................................................................
ojca / opiekuna.......................................................................................................................................
10. Nazwa i adres szkoły oświatowej……………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji ucznia, celów dokumentacyjnych, organizacyjnych
i dydaktycznych szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883)
czytelny podpis rodzica/opiekuna ……………………………………………………