Pokwitowanie odbioru - Starostwo Powiatowe w Żarach

Załącznik Nr 1
do Regulaminu Biura Rzeczy Znalezionych
STAROSTWO POWIATOWE W śARACH
BIURO RZECZY ZNALEZIONYCH
68-200 Żary, Al. Jana Pawła II 5, tel. 68 479 0600, fax: 479 0601, e-mail: [email protected], www.powiatzary.pl
RO.II.5314.
(znak sprawy)
POKWITOWANIE ODBIORU RZECZY ZNALEZIONEJ
/Zawiadomienie wypełnia znalazca i składa wraz z rzeczą znalezioną w pokoju 204 Starostwa
Powiatowego w Żarach/
Data złożenia zawiadomienia…………………………………………………………………………………………………
Opis rzeczy znalezionej …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czas i miejsce znalezienia ………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane znalazcy
imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………….....................
Adres……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie wiem kto jest uprawniony do odbioru znalezionej rzeczy i nie znam
miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do odbioru znalezionej rzeczy.
Oświadczam, że za znalezione rzeczy żądam znaleźnego
tak/nie
……..………………………………….
/data i podpis znalazcy/
Decyzja o przyjęciu lub odmowie przyjęcia rzeczy do biura rzeczy znalezionych
............................................................................................................................
...................................................……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
/data o podpis odpowiedzialnego pracownika/
Kwituję odbiór zawiadomienia o znalezieniu rzeczy
……………………………………………………………………………………
/data i podpis znalazcy/
Sprawę prowadzi: Beata Hass – Podinspektor Referat Organizacyjny, tel. 68 479 0613