Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY Zadanie Nr 1 – leki

Załącznik Nr 2 do SIWZ
FORMULARZ
CENOWY
(do oferty należy dołączyć tylko tabele z zadaniami, na które Wykonawca składa ofertę)
UWAGA: Zamawiający informuje, iż nie należy sugerować się nazwami handlowymi poszczególnych preparatów, które podano dla
ułatwienia procesu sporządzania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zamawiający oczekuje preparatów
równoważnych, w możliwie najkorzystniejszej cenie. W przypadku tego samego leku w różnych dawkach należy podać
preparat tego samego producenta.
∗ Nazwa handlowa – należy podać nazwę handlową leku, tj. taką, która będzie znajdowała się na fakturze
Zadanie Nr 1 – leki różne
Lp. Nazwa
Postać
J.m.
ydroc Dafalgan codeine
odein
2. Dihydrocodeini tartras 60mg
3. Doksozosyna 1 mg
4. Humalag
5. Humulin
6. Insulin Penfil 300j./3ml
7. Montelukast 10 mg
8. Ramipril 2,5 mg
9. Ramipril 5 mg
10. Ramipril 10 mg
tab.
tab.
tab.
wkłady
wkłady
wkłady
tab.
tab.
tab.
tab.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
w
op.
16
60
30
5
5
5
28
28
28
28
Ilość
op.
Cena
VAT
Cena
jednostkowa
% jednostkowa
netto
brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa*
50
10
6
5
5
5
6
8
8
8
RAZEM
.......................................................
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
1
Zadanie Nr 2 – podzielne
Lp. Nazwa
1. Euphyllin long 300mg
Euphyllin long 200mg
2. Etionamid 250mg
3. Histamina śródskórny test 0,1mg/ml
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Testy prowokacji donosowej
Testy punktowe 3ml
Cykloseryna 250mg
Capreomycyna 1g
Clofazymine 100mg
Rifabutin 150mg
cz.d.a subst. 100,0 g
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Sodowy fosforan II zasadowy
bezwodny cz.d.a subst. 100,0 g
Formalina cz.d.a 37 %(plastik)litr
Colistin 1 mln
Clopidogrel 75mg
Lamivudine
Ampicillin 1g
Calcium 10%
Pharmalgen – zestaw do
rozcieńczania 10 fiolek x 5 ml
Calcium 10% 10ml
Postać J.m.
Ilość
w
op.
30
30
100
1
Ilość
op.
kaps.
fiolki
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op
op.
op.
1
1
100
1
100
30
1
18
70
1
18
1
2
op.
op.
1
tab.
op.
tab.
op.
tab.
op.
fiolka fiolka
Cena
VAT
Cena
jednostkowa
% jednostkowa
netto
brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa
handlowa*
41
12
1
4
1
18
butelka butelka
fiolka fiolka
tab.
op.
tab.
op.
fiolka fiolka
amp.
op.
fiolka fiolka
amp.
op.
1
1
28
60
1
10
10
1
1
20
15
1
100
10
3
10
10
RAZEM
.......................................................
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
2