4. Wniosek.

inwestycje
więcej niż standard
Pieczątka Oddziału/Pośrednika ubezpieczeniowego/
Przedstawiciela Towarzystwa
Wniosek
o zawarcie umowy ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami
kapitałowymi ze składką podstawową opłacaną jednorazowo Plan Inwestycyjny Multi Progres
Numer wniosku
Numer wewnętrzny Pośrednika ubezpieczeniowego/Przedstawiciela Towarzystwa
Numer RAU
Nazwisko
Imię
Formularz należy wypełnić drukowanymi literami.
Ubezpieczający
Nazwisko1
Imię
D D
–
M M
–
x
R R R R
Data urodzenia
kobieta
x
x
mężczyzna
Płeć
Seria i numer dokumentu tożsamości
polskie
x
inne
Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie, prosimy podać jakie)
NIP 2
PESEL
stacjonarny
komórkowy
Telefon kontaktowy
E-mail
Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej
Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (Czym się zajmuje Pana/Pani firma?)
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania/siedziby jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
–
Kod
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
Źródła pochodzenia majątku w związku z finansowaniem umowy
działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach
umowa o pracę
wolny zawód
spadek, darowizna, wygrana losowa
odmawiam podania
inne
emerytura lub renta
Ubezpieczony (wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest inna osoba niż Ubezpieczający)
Nazwisko
Imię
D D
–
Data urodzenia
M M
–
R R R R
PESEL
stacjonarny
komórkowy
Telefon kontaktowy
Seria i numer dokumentu tożsamości
x
Płeć
kobieta
x
mężczyzna
x
polskie
x
inne
Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie, prosimy podać jakie)
Adres korespondencyjny (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż korespondencyjny, prosimy wpisać go w uwagach i komentarzach)
Kod
Ulica
–
Miejscowość
Numer domu
Numer mieszkania
1. Lub nazwa, w przypadku gdy Ubezpieczającym jest osoba prawna, jednostka organizacyjna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą.
2. Wypełnić w przypadku gdy Ubezpieczającym jest osoba prawna, jednostka organizacyjna lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą.
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości
Przedstawiciel ustawowy Ubezpieczonego (wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych)
Nazwisko
Imię
Uposażeni (uprawnieni do świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego)
1
Nazwisko
D D
Imię
–
M M
–
Udział procentowy
%
Udział procentowy
%
R R R R
Data urodzenia
PESEL
2
Nazwisko
D D
Imię
–
M M
–
R R R R
Data urodzenia
PESEL
Warunki umowy ubezpieczenia
Umowa ze składką podstawową opłacaną jednorazowo.
,
Wysokość jednorazowej
składki podstawowej:
zł
Alokacja składki (podział składki) podstawowej lub dodatkowej3 pomiędzy poszczególne fundusze (przynajmniej 10% w wybranym funduszu z dokładnością do 1%):
Lp. Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego
1.
AXA – Akcji
2.
AXA – Akcji „Big Players”
3.
AXA – Bond AAA (Active Asset Allocation)
4.
AXA – Equity AAA (Active Asset Allocation)
5.
AXA – Lokacyjny
6.
AXA – Obligacji
7.
AXA – Stabilnego Wzrostu
8.
AXA – Zrównoważony
9.
AXA – Portfel Akcji
Udział procentowy
10.
AXA – Portfel Stabilnego Wzrostu
11.
AXA – Portfel Zrównoważony
12.
AXA – Arka BZ WBK Akcji
13.
AXA – Arka BZ WBK Zrównoważony
14.
AXA – Idea Akcji
15.
AXA – Idea Obligacji
16.
AXA – Idea Surowce Plus
17.
AXA – ING Selektywny
18.
AXA – ING Środkowoeuropejski Budownictwa i Nieruchomości
19.
AXA – ING Środkowoeuropejski Sektora Finansowego
20.
AXA – Investor Akcji Dużych Spółek
21.
AXA – Investor Gold Otwarty
22.
AXA – Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek
23.
AXA – Investor Zabezpieczenia Emerytalnego
24.
AXA – Legg Mason Akcji
25.
AXA – Legg Mason Strateg
26.
AXA – Noble Fund Africa
27.
AXA – Noble Fund Akcji
28.
AXA – Noble Fund Akcji Małych i Średnich Spółek
29.
AXA – Noble Fund Global Return
30.
AXA – Noble Fund Mieszany
31.
AXA – Noble Fund Timingowy
32.
AXA – Pioneer Akcji Amerykańskich
33.
AXA – Pioneer Akcji Polskich
34.
AXA – Pioneer Dochodu i Wzrostu Rynku Chińskiego
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Lp. Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego
Udział procentowy
35.
AXA – PKO Akcji
36.
AXA – PKO Akcji Nowa Europa
37.
AXA – PKO Akcji Rynku Japońskiego
38.
AXA – PKO Skarbowy
39.
AXA – PKO Stabilnego Wzrostu
40.
AXA – Quercus Agresywny
41.
AXA – Quercus Selektywny
42.
AXA – Skarbiec III Filar
43.
AXA – Skarbiec Akcja
44.
AXA – Skarbiec Obligacja
45.
AXA – Skarbiec Ochrony Kapitału
46.
AXA – Superfund Trend Bis Powiązany
47.
AXA – UniAkcje Małych i Średnich Spółek
48.
AXA – UniBezpieczna Alokacja
49.
AXA – UniKorona Akcje
50.
AXA – UniKorona Pieniężny
51.
AXA – UniKorona Zrównoważony
52.
AXA – Emerging Markets
53.
AXA – Europe Emerging
54.
AXA – Europe Small Cap
55.
AXA – Euro Relative Value
56.
AXA – Optimal Income
57.
AXA – Talents
58.
AXA – BlackRock Latin American
59.
AXA – BlackRock Local Emerging Markets Short Duration Bond
60.
AXA – BlackRock World Gold
61.
AXA – BlackRock World Mining
62.
AXA – HSBC BRIC Markets Equity
63.
AXA – HSBC Indian Equity
64.
AXA – JPMorgan Emerging Europe Middle East and Africa Equity
65.
AXA – Templeton Asian Growth
66.
AXA – Templeton Global Bond (PLN)
67.
AXA – Templeton Global Bond (USD)
68.
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Łącznie (1–68) = 100%
Komentarze/uwagi
3. Ubezpieczający ma prawo określić odrębne zasady alokacji składki dodatkowej w formularzu dostarczonym przez Towarzystwo.
Oświadczenia
Oświadczenie Ubezpieczonego i Ubezpieczającego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.,
z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 („Towarzystwo”), moich danych osobowych wskazanych w niniejszym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych
Towarzystwu w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Towarzystwa,
w tym w celu wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia, a ponadto w zakresie
przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). W przypadku niezawarcia umowy
ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez
Towarzystwo do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania moich danych osobowych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo
wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie
zmieni się cel przetwarzania tych danych.
Zaznacza Ubezpieczający
Tak
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Oświadczenia Ubezpieczonego
W przypadku gdy Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym
Niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszego wniosku oraz na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach
w nim określonych, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia.
Tak
Niniejszym upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na
dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia, która zostanie zawarta na podstawie
niniejszego wniosku, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia.
Tak
Nie
4) Wszelkie decyzje dotyczące alokacji składki są podejmowane przez Ubezpieczającego na jego własne ryzyko. Towarzystwo nie będzie ponosić odpowiedzialności za wyniki decyzji inwestycyjnych podejmowanych przez Ubezpieczających na
ich podstawie.
Oświadczam, że zostałem(am) pouczony(a) iż Plan Inwestycyjny Multi Progres jest
umową ubezpieczenia na życie związaną z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi o charakterze inwestycyjnym z minimalną gwarantowaną sumą ubezpieczenia oraz że zostałem(am) zapoznany(a) z profilami ryzyka inwestycyjnego właściwymi dla poszczególnych ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych i świadomie
zawarłem(am) umowę ubezpieczenia po dokonaniu analizy moich potrzeb i oczekiwań, akceptując długoterminowy horyzont inwestycyjny.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem(am) i zapoznałem(am) się z treścią Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi
funduszami kapitałowymi ze składką podstawową opłacaną jednorazowo Plan Inwestycyjny Multi Progres – indeks PIMP/11/11/02, Tabeli opłat i limitów oraz Regulaminów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych oferowanych do umów ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi – indeks PIF/11/07/01
– wraz z wykazem oferowanych ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.
Oświadczam, że warunki umowy ubezpieczenia są dla mnie zrozumiałe i w pełni je akceptuję, w tym w szczególności wysokość pobieranych przez Towarzystwo opłat oraz
stosowany wskaźnik wykupu.
Tak
Oświadczenie dodatkowe Ubezpieczającego
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i wyrażam zgodę
na składanie przez strony umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego
wniosku oświadczeń woli i wiedzy w zakresie związanym z wykonywaniem tej umowy przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość na zasadach określonych w powołanym Regulaminie i uznaję ich moc za wiążącą.
Tak
Oświadczenia Ubezpieczającego
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostałem(am) pouczony(a), iż:
1) Inwestowanie w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe jest obarczone ryzykiem
inwestycyjnym. Wartość jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych jest zmienna i może ulegać istotnym zmianom w zależności od sytuacji
rynkowej, co może powodować, że wartość środków przysługujących Ubezpieczającemu może być wyższa lub niższa od składek wpłaconych przez Ubezpieczającego.
Przyszłe wyniki ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych mogą znacznie odbiegać od wyników osiąganych w przeszłości.
2) Towarzystwo pobiera opłaty zgodnie z umową ubezpieczenia oraz jest zobowiązane do pobierania podatków w przypadkach określonych przepisami prawa, co
skutkuje pomniejszeniem kwot należnych Ubezpieczającemu.
3) Towarzystwo nie prowadzi działalności w zakresie doradztwa inwestycyjnego.
Wszelkie analizy i projekcje dotyczące rynków i instrumentów finansowych, z którymi są związane lokaty ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, stanowią
wyłącznie opinie i poglądy bazujące na analizie stanu faktycznego oraz na zdarzeniach, które mogą nie wystąpić lub ich realizacja będzie odbiegać od przyjętych założeń; nie stanowią doradztwa inwestycyjnego, rekomendacji, prognozy,
zapewnienia, gwarancji itp.
Nie
Oświadczenia dodatkowe Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Polska S.A., z siedzibami w Warszawie (00-867)
przy ul. Chłodnej 51, oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy
AXA, w celach marketingowych i statystycznych oraz na otrzymywanie informacji
handlowej drogą elektroniczną.
Zaznacza Ubezpieczający
Zaznacza Ubezpieczony
Tak
Nie
Tak
Nie
Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której
dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania
zaprzestania przetwarzania jej danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych. W skład grupy AXA wchodzą
m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego, z siedzibą w Paryżu (75008), 25,
avenue Matignon, Francja, oraz AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce – z siedzibami w Warszawie (00-867)
przy ul. Chłodnej 51.
Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń, które mnie dotyczą.
D D M M R R R R
Data
D D M M R R R R
Podpis Ubezpieczonego4
Data
Podpis Ubezpieczającego
Sprawdzone pod kątem zgodności z ankietą profilu inwestycyjnego*
*Jeżeli nie wykonano ankiety – wymagane krótkie uzasadnienie:
Podpis osoby sprawdzającej
4. Jeżeli Ubezpieczony nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, wymagany jest podpis przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego.
7581011