formularz zgłoszenia imiennego

MISTRZOSTWA POLSKI NIESŁYSZĄCYCH
W PŁYWANIU (BASEN 25m)
WARSZAWA, dn. 23-25.10.2015r.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA IMIENNEGO
Nazwa i adres Klubu:
Tel./fax :
Lp.
kontakt email :
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Konkurencja
SOBOTA
1
NIEDZIELA
SOBOTA
2
NIEDZIELA
SOBOTA
3
NIEDZIELA
SOBOTA
4
NIEDZIELA
SOBOTA
5
NIEDZIELA
Czas
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Konkurencja
Czas
SOBOTA
6
NIEDZIELA
SOBOTA
7
NIEDZIELA
SOBOTA
8
NIEDZIELA
SOBOTA
9
NIEDZIELA
SOBOTA
10
NIEDZIELA
Oficjele
Trener
Kierownik
Inne osoby
Za Zarząd
Miejscowość i data
Pieczątka Klubu
Prezes Klubu
Uwagi :
 Prawo startu w MPN mają wszyscy wymienieni wyżej zawodnicy (po sprawdzeniu tej listy przez
Ewidencję PZSN)
 Kluby które nie przesłały do PZSN ewidencji aktualnych członków – nie mają prawa startu w
imprezach organizowanych przez PZSN (pod karą dyskwalifikacji).
Wypełniony formularz prosimy wysłać 7 dni przed imprezy (liczy się data wpływu)
Nasz adres email: [email protected]