Nowa karta zgłoszeń
Transkrypt
Nowa karta zgłoszeń
KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA FORMACJA ROCZNA: zakreśl „X” w polu z prawej strony tego w czym uczestniczyłeś: to będą moje pierwsze rekolekcje OND Io, rekolekcje ewangelizacyjne ERś po 0o 10 drogowskazów (ile z 10…..) kręgi liturgiczne IIIo ORD rekolekcje parafialne OND IIo, 4 spotkania nad Łk i 8 nad J Io IIo notatnik wielkopostny Droga do wspólnoty Dni Wspólnoty (w ciągu roku ODB, OND IIIo 0o 11 rozmów ewangelicznych 11 kręgów biblijnych Triduum Paschalne Szkoła uczniów Chrystusa Szkoły uczniów Chrystusa (SuCh) w RUCHU ŚWIATŁO-śYCIE pieczątka Diakonii Oaz Rekolekcyjnych Szkoła uczniów Chrystusa (SuCh): 22. – 27. 02. 2010r. WEJHEROWO Kartę zgłoszenia wypełniamy c z y t e l n i e DRUKOWANYMI literami Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………. OPINIA O POSTAWIE I śYCIU RELIGIJNYM REKOLEKTANTA W przypadku uczestnictwa po raz pierwszy w rekolekcjach opinia Katechety lub Duszpasterza: (w opinii prosimy zaznaczyć np. zaangaŜowanie w Ŝycie wspólnoty, parafii, zdolności, zainteresowania.) Data urodzenia: ………………………………. PESEL: ………….…………………..…………… Adres zamieszkania: ..…………………………………………………….…………..…………….. .......................................................................... telefon: ................................................. e-mail: …………………....................................................... szkoła / klasa..…...………………. Kontakt z rodzicami (opiekunami) w czasie trwania SuCh (adres, nr telefonu): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………...... _________________________________________________________________________________ INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (wypełniają rodzice) .......................................... Animator .................................................... pieczątka parafii ks. Moderator / Duszpasterz / Katecheta OPINIA O PRZEśYCIU REKOLEKCJI PRZEZ UCZESTNIKA ............................................ .................................................... Animator Ks. Moderator ____________________________________________________________________ POTWIERDZENIE WPŁACENIA ZALICZKI Szkoła uczniów Chrystusa (SuCh): 22. – 27. 02. 2010r. WEJHEROWO Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................... Zaliczkę: 40 zł przyjął (-ęła): ........................................ (data) ..................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej) Moje dziecko: jest stale leczone z powodu: …….............................................................................................. jest pod stałą opieką poradni:……............................................................................................. przyjmuje stale leki (dawki i częstotliwość):………..................................................................... ……………………………………………………………………..……………………………………. w okresie ostatnich 12 miesięcy przebywało w szpitalu z powodu:……….…………………… …………………………………………………….….…………………………………………………. Czy kiedykolwiek zdarzały się dziecku, jak często i kiedy ostatni raz wystąpiły?: • omdlenia / duszności....................................................................................................... • napady drgawek ............................................................................................................. • moczenie nocne ............................................................................................................. • zawroty, bóle głowy ........................................................................................................ • częste bóle brzucha ....................................................................................................... • reakcje alergiczne (na co i jak reaguje)………………………………………...…………… …………………………………………………………………………………………………… • inne dolegliwości (jakie?) ................................................................................................ ........................................................................................................................................ Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny, okulary itp.?......................................................... Jak dziecko znosi jazdę samochodem?................................................................................. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:…………………………………………………………………..… ……………………………………………………………..………..…………………………………… 2. OŚWIADCZENIE RODZICÓW Zgadzam się, by moje dziecko wzięło udział w rekolekcjach oazowych SuCh. Zobowiązuję się w przypadku powaŜnych problemów zdrowotnych lub wychowawczych do odbioru dziecka z ośrodka rekolekcyjnego oraz zaświadczam, iŜ zapoznałem(am) się z regulaminem. Jednocześnie stwierdzam, Ŝe podałem(am) wszystkie znane mi 3. Regulamin: Do ośrodka rekolekcyjnego naleŜy przyjechać po godz. 1000 a przed 1200. Wyjazd nastąpi ostatniego dnia oazy w godzinach południowych. Nie przewiduje się późniejszych przyjazdów oraz wcześniejszych wyjazdów uczestników. Na rekolekcjach nie będzie moŜna: korzystać z odtwarzaczy MP3, MP4 i tym podobnym urządzeń multimedialnych, opuszczać terenu ośrodka bez opiekuna, uŜywać telefonów w czasie zajęć, posiadać i spoŜywać alkoholu, narkotyków i papierosów, przebywać w pokojach innych uczestników oraz naruszać ciszy nocnej. Rekolektanci uczestniczą informacje o stanie zdrowia dziecka, które mają pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na rekolekcjach. Niniejszym oświadczam, iŜ w razie zagroŜenia Ŝycia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. w dyŜurach gospodarczych i porządkowych w kuchni i innych pomieszczeniach pod opieką animatora. Uczestnik rekolekcji zobowiązany jest do wypełniania poleceń animatorów i moderatora. 4. Ze względu na rekolekcyjny charakter oazy prosimy, aby rodzice, krewni, koledzy nie odwiedzali dziecka w czasie trwania rekolekcji. ……………………….…, dnia …..……………… (miejscowość) (data) ……………………………………………… (czytelny podpis rodziców lub prawnego opiekuna) 5. wypełnione niedokładnie nie będą przyjmowane. __________________________________________________________________________ 6. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH DZIECKA (wypełnia lekarz lub pielęgniarka) Szczepienia ochronne (podać rok): tęŜec .............................., błonica ..............................., dur .............................., inne..................................................................................................................... Uwagi o stanie zdrowia dziecka, ewentualne przeciwwskazania:...................................... ………………….…….................................................................................................................. ..........................…….................................................................................................................. …………………….. (data) .................................................................... (podpis i pieczątka lekarza lub pielęgniarki) __________________________________________________________________________ Zaliczkę ustala się w wysokości 40 zł. Osobom, które nie dojechały na oazę zaliczki nie będą zwracane. W kwotę opłaty za rekolekcje wliczone jest ubezpieczenie dzieci. OAZA REKOLEKCYJNA RUCHU ŚWIATŁO – śYCIE Oaza jest formą rekolekcji przeŜyciowych zmierzających do uformowania przez wzajemną słuŜbę, zabawę, proste warunki Ŝycia oraz doświadczenie wspólnoty i wiary dojrzałego człowieczeństwa i chrześcijaństwa. Zasadniczym jej celem jest pogłębienie Ŝycia religijnego ze szczególnym uwzględnieniem formacji biblijno-liturgicznej i posługi apostolskiej w ramach wspólnoty parafialnej. Twórcą Ruchu jest Sługa BoŜy ks. Franciszek Blachnicki (19211987). „Czego szukacie?” Oni powiedzieli do Niego: „Rabbi! - to znaczy: Nauczycielu - gdzie mieszkasz?” Odpowiedział im; „Chodźcie, a zobaczycie”. Poszli więc i zobaczyli, gdzie mieszka, i tego dnia pozostali u Niego”. Apostołowie, przyprowadzeni do Chrystusa przez św. Jana Chrzciciela, stali się Jego uczniami. Być uczniem - znaczyło wtedy dołączyć się do orszaku Nauczyciela - Mistrza, chodzić z Nim i naśladować Jego tryb Ŝycia. Uczestnicy zabierają ze sobą: ksiąŜeczkę zdrowia; aktualną legitymację szkolną; Pismo Szkoła uczniów Chrystusa to spotkanie z Niezwykłym Nauczycielem, który potrafi przemienić Ŝycie tych, którzy Go usłyszą, zobaczą i postanowią naśladować, to takŜe umocnienie na drodze, którą zdecydowaliśmy się iść przez nasze Ŝycie. Święte; RóŜaniec; zeszyt – notatnik i przybory do pisania; śpiwór; odpowiedni ciepły strój do _____________________________________________________________________________ INFORMACJE DLA RODZICÓW I UCZESTNIKÓW REKOLEKCJI 1. Zgłoszenia bez zaliczki, opinii Duszpasterza, Katechety lub Animatora, karty zdrowia, bądź kościoła – tzw. odświętny (dziewczęta: długie, za kolana spódnice, chłopcy: długie spodnie, ministranci i lektorzy: komŜę lub albę); strój sportowy; nakrycia głowy i ciepłą odzieŜ; przybory toaletowe. INFORMACJE O PRZYGOTOWANIU UCZESTNIKA DO PRZEśYCIA REKOLEKCJI NaleŜę do wspólnoty przy parafii: ............................................................................................................. Moim Moderatorem / Ks. Proboszczem jest: ............................................................................................ Moim Animatorem (animatorką) / Katechetą jest: ....................................................................................