Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na budowę

Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na budowę
… … … … … … … … … …, dnia … … … … … … … … … … r.
Inwestor: … … … … … … … … … …
(imię i nazwisko / nazwa*)
…………………………
(adres zamieszkania / siedziba*)
…………………………
(adres do korespondencji)
STAROSTA POWIATU / PREZYDENT MIASTA*
………………
Starostwo Powiatowe w / Urząd Miasta*
………………
Wydział … … … … … … … … … …
ul. … … … … … … … … … …… … … … … … … … … …, … … … …
…– … … … … … … … … … …
WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U.06.156.1118 ze zm.)
zwanej dalej „Prawem budowlanym”, wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę:
… … … … … … … … … …… … … … … … … …
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego)
… … … … … … … … … …… … … … … … … …
(rodzaje obiektów/robót budowlanych)
… … … … … … … … … …… … … … … … … …
(oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków- obręb, arkusz, numer działki
ewidencyjnej)
..................................................
(podpis inwestora lub osoby przez
niego upoważnionej)
Załączniki:
1) cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami
i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym
mowa w art. 12 ust. 7 Prawa budowlanego, aktualnym na dzień opracowania projektu;
2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane;
3) decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie
z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym;
4) specjalistyczna opinia, o której mowa w art. 33 ust. 3 Prawa budowlanego,
5) postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej,
projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 Prawa
budowlanego,
6) pełnomocnictwo udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora
7) aktualny odpis z Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (w przypadku
wniosku składanego przez osobę prawną),
8) dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej.
*
niepotrzebne skreślić
Wzór umowy przygotowała Kancelaria Prawnicza Włodzimierz Głowacki i Wspólnicy