Informacja o kredytobiorcy

Załącznik Nr 4 do Instrukcji kredytowania
działalności gospodarczej i rolniczej w Banku
Spółdzielczym w Kętach
INFORMACJE O KREDYTOBIORCY
1.
2.
3.
4.
5.
Data rozpoczęcia działalności .......................................................................
Status prawny ...............................................................................................
Rodzaj prowadzonej działalności:
...............................................................................................................................................................
Zatrudnienie:
- Kierownictwo
Imię i nazwisko
Stanowisko
Wykształcenie
- struktura zatrudnienia:
Treść
Liczba
osób
Średnie
wynagrodzenie
brutto
Zatrudnienie ogółem
Pracownicy bezpośrednio-produkcyjni
Administracja
Kierownictwo
Osoby pracujące na umowę-zlecenie
6. Zestawienie posiadanych nieruchomości związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (nazwa,
wielkość obiektów oraz ich stan techniczny):
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
7. Rodzaj własności (majątek własny, dzierżawiony-umowy najmu/dzierżawy)):
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
8. P r o d u k t y ( u s ł u g i ). Struktura asortymentowa sprzedaży produkcji/towarów/usług*:
Rodzaj produktu/towaru/usługi*
.............................................................
............................................................
.............................................................
% obrotów
....................................
....................................
....................................
9. Nowe produkty/towary/usługi* wprowadzane na rynek (podać nazwę):
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
10. Główni dostawcy:
Dostawca(nazwa, adres)
Rodzaj dostaw
% dostaw
RYNKI ZBYTU
1. Odbiorca Łączna ilość odbiorców .................................................................................
Główni odbiorcy:
Odbiorca
%
sprzedaży
Sprzedane
towary/wyroby
usługi
Warunki płatności
Okres
współpracy
Załączyć wstępne porozumienia, listy intencyjne, posiadane umowy, zlecenia itp.
2. Konkurencja. Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi (proszę wymienić głównych konkurentów):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
AKTUALNY STAN FINANSOWY FIRMY
1. Wysokość obrotów (sprzedaży) i dochodów (2 ostatnie lata i okres sprawozdawczy):
Rok
Sprzedaż
2. Rachunki bankowe i kredyty:
a) rachunki bieżące:
nazwa banku
Zysk brutto
Zysk netto
numer rachunku
.......................................................................................
.............................................
.......................................................................................
.............................................
b) uzyskane kredyty:
nazwa
banku
data
udzielenia
wys.
kredytu
aktualne
zadłużenia
wys. raty miesięcznej
kapitał
odsetki
termin
spłaty
zabezpieczenie
MAJĄTEK WNIOSKODAWCY
1. podstawowe maszyny i urządzenia:
Maszyny i urządzenia
Rok produkcji
Aktualna wartość
rynkowa
Stan techniczny
2. podstawowe środki transportu:
Nazwa, marka, typ
Rok produkcji
Numer rejestracyjny
Wartość ubezpieczenia AC/
wart. rynkowa
3. posiadane nieruchomości:
Rodzaj, adres,
powierzchnia
w mkw/ha
Sposób użytkowania
KW nr
Wartość
rynkowa/wycena
Obciążenia
Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a przez Bank Spółdzielczy w Kętach o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności
niezbędnych do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c Ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) i w zakresie tam określonym, oraz że
dane te są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych,
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach
określonych w art. 32, ust. 1 pkt 7) i 8) Ustawy o ochronie danych osobowych,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe.
Na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U.
Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Kętach do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK , Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17 A, 02-676
Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Wyrażam zgodę aby Bank Spółdzielczy w Kętach, działając na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu
informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) dokonał pobrania informacji z Krajowego
Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA, z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Armii Ludowej 21 dotyczących moich
zobowiązań.
Zostałem/łam poinformowany/a przez Bank, że w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonywaniem
umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane
dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (DZ.U. Nr 140,
poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar
Plaza przy ul. Postępu 17 A, 02-676 Warszawa oraz będą przechowywane przez Biuro przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia
wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej
transakcji oraz działań marketingowych prowadzonych przez Bank Spółdzielczy w Kętach.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym
wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i podane zostały dobrowolnie.
.................................dnia.......................................
*niepotrzebne skreślić
.........................................................
( podpis Wnioskodawcy)