Audit House, 260 Field End Road

Audit House, 260 Field End Road
Ruislip, Middlesex, HA4 9LT
Tel.: 08454595449
Fax: 02088666600
Mob: 07525346449
E-mail: [email protected]
Web: www.claimok.co.uk
ROAD TRAFFIC ACCIDENT CLAIM FORM
Full name
Imię i nazwisko
CLIENT’S DETAILS Dane Klienta
DOB
Data urodzenia
Address
Postcode
Adres
Kod pocztowy
Landline
Mobile
Telefon domowy
Telefon komórkowy
E-mail
Fax
Adres e-mail
Faks
Occupation
NINO
Zawód wykonywany
Nr ubezpieczenia NIN
Where you the Driver / A Passenger / A Pedestrian?
Brałeś udział w wypadku jako kierowca/ pasażer/ pieszy?
Seat occupied
Miejsce w pojeździe
Seat belt
Czy miałeś zapięte pasy?
Injuries
Uszczerbek na zdrowiu
Symptoms
Objawy
Hospital
Date attended
Dane szpitala
Data pierwszej wizyty
GP
Date attended
Dane lekarza GP
Data pierwszej wizyty
Employer
Dane pracodawcy
Time off work
Loss of earn. £
Niezdolność do pracy
Utracone dochody £
Other losses
£
Inne straty
£
ACCIDENT DETAILS Dane zdarzenia
Time
Date
Data zdarzenia
Location
Miejsce zdarzenia
Czas zdarzenia
Postcode
Kod pocztowy
Police details
Dane policyjne
Ambulance
Dane pogotowia
Witness 1
Dane świadka
Witness 2
Dane świadka
ACCIDENT DESCRIPTION Opis zdarzenia
ClaimOk is a trading name of Klevas Consulting Ltd registered in England No 6207430
Regulated by the Ministry of Justice in respect of regulated claims management activities Authorisation No CRM20064
1
Driver
Pełne imię kierowcy
Address
VEHICLE DETAILS Dane pojazdu
DOB
Data urodzenia
Postcode
Adres
Landline
Kod pocztowy
Mobile
Telefon domowy
E-mail
Telefon komórkowy
Fax
Adres e-mail
Occupation
Faks
NINO
Zawód wykonywany
Nr ubezpieczenia NIN
Injuries
Uszczerbek na zdrowiu
Make
Model
Marka pojazdu
Ins. Name
Model pojazdu
Reg. Mark
Dane ubezpieczyciela
Ins. Policy
Numer rejestracyjny
Type of cover
Numer polisy
Damage
Szkoda na pojeździe
Rodzaj ubezpieczenia
Colour
Kolor
Current location
Obecna lokalizacja
Recovered by
RECOVERY DETAILS Dane dotyczące odholowania pojazdu
Telephone
Dane pomocy drogowej
Telefon
Rec. from
Skąd odholowano pojazd?
Delivered to
Dokąd dostarczono?
Date
Time
Data
Czas
STORAGE DETAILS Dane dotyczące przechowywania pojazdu
Telephone
Compound
Nazwa parkingu
Address
Telefon
Postcode
Adres parkingu
Stored from
Kod pocztowy
Stored to
Przechowywany od (data)
Przechowywany do
HIRE DETAILS Samochód zastępczy
Telephone
Provided by
Zapewniony przez
Make and model
Marka i model
Hired from
Data początku wynajmu
Faulty driver
Imię i nazwisko sprawcy
Address
Telefon
Reg. Mark
Numer rejestracyjny
Hired to
Data końca wynajmu
DRIVER’S AT FAULT DETAILS Dane sprawcy wypadku
DOB
Data urodzenia
Postcode
Adres
Landline
Kod pocztowy
Mobile
Telefon domowy
Occupation
Telefon komórkowy
NINO
Zawód
Make
Nr ubezpieczenia NIN
Model
Marka pojazdu
Ins. Name
Ubezpieczyciel
Model pojazdu
Reg. Mark
Numer rejestracyjny
Ins. Policy
Numer polisy
Damage
Szkoda na pojeździe
ClaimOk is a trading name of Klevas Consulting Ltd registered in England No 6207430
Regulated by the Ministry of Justice in respect of regulated claims management activities Authorisation No CRM20064
2
Full name
Imię i nazwisko
PASSENGERS DETAILS Dane pasażerów
Passenger 1 Pasażer 1
DOB
Data urodzenia
Address
Postcode
Adres
Kod pocztowy
Landline
Mobile
Telefon domowy
Tel. komórkowy
Occupation
NINO
Zawód
Nr ubezpieczenia NIN
Seat occupied
Seat belt
Czy były zapięte pasy?
Miejsce w pojeździe
Hospital
Date attended
Dane szpitala
Data pierwszej wizyty
Injuries
Uszczerbek na zdrowiu
Hospital
Date attended
Dane szpitala
Data pierwszej wizyty
GP
Date attended
Dane lekarza GP
Full name
Imię i nazwisko
Data pierwszej wizyty
Passenger 2 Pasażer 2
DOB
Data urodzenia
Address
Postcode
Adres
Kod pocztowy
Landline
Mobile
Telefon domowy
Tel. komórkowy
Occupation
NINO
Zawód
Nr ubezpieczenia NIN
Seat occupied
Seat belt
Czy były zapięte pasy?
Miejsce w pojeździe
Injuries
Uszczerbek na zdrowiu
Hospital
Date attended
Dane szpitala
Data pierwszej wizyty
GP
Date attended
Dane lekarza GP
Full name
Imię i nazwisko
Data pierwszej wizyty
Passenger 3 Pasażer 3
DOB
Data urodzenia
Address
Postcode
Adres
Kod pocztowy
Landline
Mobile
Telefon domowy
Tel. komórkowy
Occupation
NINO
Zawód
Nr ubezpieczenia NIN
Seat occupied
Seat belt
Czy były zapięte pasy?
Miejsce w pojeździe
Injuries
Uszczerbek na zdrowiu
Hospital
Date attended
Dane szpitala
Data pierwszej wizyty
GP
Date attended
Dane lekarza GP
Data pierwszej wizyty
Please use separate sheet if were more passengers
Prosimy o podanie danych pozostałych pasażerów na osobnej kartce
ClaimOk is a trading name of Klevas Consulting Ltd registered in England No 6207430
Regulated by the Ministry of Justice in respect of regulated claims management activities Authorisation No CRM20064
3
OTHER VEHICLES Inne pojazdy
DOB
Driver
Imię i nazwisko kierowcy
Data urodzenia
Address
Postcode
Adres
Kod pocztowy
Landline
Mobile
Telefon domowy
Tel. komórkowy
Occupation
NINO
Zawód
Nr ubezpieczenia NIN
Make
Model
Marka pojazdu
Model pojazdu
Ins. Name
Reg. Mark
Ubezpieczyciel
Numer rejestracyjny
Ins. Policy
Numer polisy
Damage
Szkoda na pojeździe
Please use separate sheet if more than one vehicle involved
Prosimy o podanie danych pozostałych pojazdów biorących udział w wypadku na osobnej kartce
SKETCH PLAN Szkic wypadku
How did you hear about us?
Skąd się o nas dowiedziałeś?
I believe that the facts stated in this form are true
Niniejszym potwierdzam, iż zawarte w tym formularzu informacje są zgodne z prawdą.
Print Name
Pełne imię (drukowanymi literami)
Date
Signature
Data
Podpis
ClaimOk is a trading name of Klevas Consulting Ltd registered in England No 6207430
Regulated by the Ministry of Justice in respect of regulated claims management activities Authorisation No CRM20064
4