UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY „AMEOLI” W ŚWIEBODZICACH

AMEOLI
Uczniowski Klub Sportowy
ul. Wałbrzyska 33, Świebodzice 58-160
tel. +48 74 666 98 53, fax. +48 74 666 98 60
UCZNIOWSKI KLUB SPORTOWY „AMEOLI”
W ŚWIEBODZICACH
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Nr……………………
Ja, niżej podpisany(a)* ......................................................................................... proszę o przyjęcie mnie
w poczet członków Uczniowskiego Klubu Sportowego „AMEOLI” w Świebodzicach. Oświadczam, że znane mi są
postanowienia statutu, cele i zadania UKS „AMEOLI” w Świebodzicach. Jednocześnie zobowiązuje się do ich
przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Klubu i sumiennego wypełniania uchwał władz, a nadto
strzec godności członka UKS „AMEOLI” w Świebodzicach. W terminie 14 dni po otrzymaniu powiadomienia o
przyjęciu mnie do Klubu zobowiązuję się uiścić składkę członkowska. Ponadto po przypisaniu mnie do
odpowiedniej grupy szkoleniowej zobowiązuję się do terminowego regulowania miesięcznych składek
klubowych w wysokości ustalonej przez Zarząd Klubu na konto bankowe wskazane w regulaminie składek lub
osobiście u skarbnika Klubu.
Proszę zaznaczy "X" rodzaj wybranego członkostwa:
 Członek zwyczajny – uczestnik grupa sportowa
 Członek zwyczajny - nie uczestniczący w zajęciach sportowych
 Członek wspierający
 Członek honorowy
....................................., dnia ................................
……..….......
…….………..
………………
…….………..
............................................
(własnoręczny podpis lub
prawnego opiekuna w przypadku
niepełnoletniego )
DANE OSOBOWE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nazwisko i imiona: .............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................PESEL ..........................................
Obywatelstwo: ...................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania):
............................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy: ........................................................................................................................................
E-mail:
……………………………………………………….........................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 88).
.............................................................
(data i popis składającego dane osobowe lub
prawnego opiekuna w przypadku
niepełnoletniego )
Członkowie wprowadzający: 1. ...............................................................................................................................
(imię i nazwisko, podpis)
Zarząd Uczniowskiego Klubu Sportowego AMEOLI postanowił przyjąć/nie przyjąć * Panią(a)*
......................................................................................... w poczet członków z dniem .................................... .
Świebodzice, dnia .........................
Za Zarząd: ........................................
* - niepotrzebne skreślić
Prezes Klubu
Dariusz Skalny
Siedziba główna: Świebodzice
tel.
+48 74 666 98 53
UKS AMEOLI
NIP:
884-275-28-22
fax.
+48 74 666 98 60
ul. Wałbrzyska 33
REGON: 360116880
e-mail: [email protected]
58-160 Świebodzice
BANK: Bank Zachodni WBK, Świebodzice
Polska
84 1090 2356 0000 0001 2960 6933
www.centrum.hma.com.pl