załącznik nr 2 poprawiony

Załącznik nr 2
Formularz asortymentowo-cenowy
L.p
Nazwa
asortymentu
j.m.
1
Tlen medyczny
2
Tlen medyczny
3
4
Tlen medyczny w butlach
transportowych aluminiowych o
pojemności 2 litrów (0,43 m3) z
zaworem zintegrowanym na stałe,
umożliwiającym badanie MRI, waga
pełnej butli do 4 kg
Laparox C
butla o poj
40 litrów.
butla o poj
10 litrów.
butla o poj
2 litrów.
5.
Entonox
6.
Podtlenek azotu
7.
Czynsz za butle 10 l. Laparox C
8.
Czynsz za butle tlen 40 l.
9.
Czynsz za butle Entonox
10.
Czynsz za butle N2O
11.
Czynsz zawór dozujący do ENTONOXu
Czynsz wózek (stojak) do butli
12.
Butla o poj.
10 l
Butla poj.
10 l
Butla poj.
10 l
Przewidywana
ilość /24 m-ce
Cena
jednostkowa
netto(zł)
VAT
%
Cena
jednostkowa
brutto(zł)
Wartość netto
ogółem (zł)
VAT
%
Wartość brutto
Ogółem (zł)
300 poj.
240 poj.
360 poj.
20 poj.
50 poj.
80 poj
Wartość zamówienia
zł
Stan butli u Zamawiającego – tlen 40 l.- 30 szt. tlen 10 l.- 20 szt. tlen 2 l -10 szt. Laparox C 10 l. -2 szt. Entonox 10 l.- 2 szt. Podtlenek
azotu 10 l – 7 szt.
............................................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej)
zł