Rozdz 00

Rozdz 09
29/2/08
9
7:39
Page 306
Operacje po∏o˝nicze
9.1 Wskazania
Wskazania wynikajà z uzasadnienia i decyzji
o operacji po∏o˝niczej. Warunki wst´pne i przes∏anki do zabiegu ustalajà rodzaj operacji.
Wskazania. Przyczyna podj´cia medycznych
dzia∏aƒ (np. operacji po∏o˝niczej) uwzgl´dniajàca korzyÊci, ryzyko i przeciwwskazania, przy
czym istnieje obowiàzek udzielenia objaÊnieƒ
pacjentce. Wyró˝nia si´: 1) wskazania bezwzgl´dne, naglàca przyczyna (natychmiastowe ukoƒczenie porodu, np. z powodu kwasicy p∏odu, zagro˝enie ˝ycia: wskazania ˝yciowe), 2) wskazania
wzgl´dne; w tym przypadku wyst´puje warunkowe zagro˝enie, natychmiastowe podj´cie zabiegu nie jest konieczne, jednak doÊwiadczenie
wskazuje, ˝e dalsze wyczekiwanie mo˝e tylko
pogorszyç sytuacj´.
Warunki wst´pne. W przypadku okreÊlonych
wskazaƒ, np. rzucawki, o sposobie rozwiàzania
decyduje stopieƒ zaawansowania porodu, czyli
wynik aktualnego badania po∏o˝niczego. W jednym przypadku (g∏ówka widoczna w g∏´bi pochwy) poród mo˝e byç ukoƒczony po naci´ciu
krocza, w innym przypadku (g∏ówka w dnie
miednicy, ujÊcie szyjki macicy rozwarte zupe∏nie) za pomocà pró˝niociàgu lub kleszczy,
a w jeszcze innym (g∏ówka wysoko, pierwiastka)
w rachub´ wchodzi ci´cie cesarskie.
■ Wskazaniem do ukoƒczenia porodu jest rzucawka.
■ Sposób ukoƒczenia porodu okreÊlajà warunki
wst´pne.
W po∏o˝nictwie wyst´pujà tylko 2 wskazania:
1) zagro˝enie rodzàcej, 2) zagro˝enie p∏odu!
Wskazania do operacji po∏o˝niczej wynikajà
z powik∏aƒ wyst´pujàcych podczas cià˝y, porodu
i w okresie ∏o˝yskowym. Przy tym zagro˝enie dotyczy:
■ tylko p∏odu (niewydolnoÊç ∏o˝yska, wypadni´cie p´powiny),
■ rodzàcej i p∏odu (nadciÊnienie indukowane
cià˝à),
■ samej matki (krwawienie w okresie ∏o˝yskowym).
Decyzja o operacji zale˝y od odpowiedzi na 3
pytania: 1. Czy musz´ operowaç? 2. Czy mog´
operowaç? 3. Czy umiem operowaç?
■ Czy wyst´pujàce powik∏ania uzasadniajà koniecznoÊç zabiegu? W po∏o˝nictwie trzeba
du˝o wiedzieç, aby niewiele robiç.
■ JeÊli zabieg jest wskazany, czy musi byç wykonany natychmiast? JeÊli nie, to nale˝y odczekaç. Najwi´kszà zaletà po∏o˝nika jest cierpliwoÊç. Jednak cierpliwoÊç ma swoje granice,
nie wolno ryzykowaç.
■ Czy sà spe∏nione warunki do operacji? Czy
uwzgl´dniono i oceniono 4 czynniki porodu:
p∏ód, miednic´, skurcze i rozwarcie ujÊcia szyjki macicy? Czy uwzgl´dniono stan ogólny rodzàcej?
■ Czy operator ma wystarczajàcà wpraw´ i doÊwiadczenie, aby wykonaç operacj´?
Oprócz nieprzestrzegania zasad aseptyki
i antyseptyki, najwi´kszym b∏´dem operatora
jest podj´cie si´ operacji, której nie opanowa∏ w pe∏ni!
Rozdz 09
29/2/08
7:39
Page 307
9.2. Przygotowanie do operacji
Wskazania do operacji w po∏o˝nictwie
Grupa 1. Zagro˝enia matki
1. Obfite krwawienie. Najcz´stsze przyczyny:
– zwi´kszone krwawienie w okresie ∏o˝yskowym
(str. 367),
– ∏o˝ysko przodujàce (str. 356),
– przedwczesne oddzielenie si´ ∏o˝yska (prawid∏owo usadowionego, str. 361),
– p´kni´cie macicy (str. 300).
2. Choroby matki:
– nadciÊnienie indukowane cià˝à (str. 69), wady
zastawek serca (zw´˝enie zastawki mitralnej!),
niewydolnoÊç mi´Ênia sercowego (niewyrównana?), cukrzyca, odmiedniczkowe zapalenie
nerek, niewydolnoÊç nerek, stany zapalne (zapalenie p∏uc, grypa z goràczkà, gruêlica p∏uc).
307
3. Zaka˝enia. Objawy: temperatura cia∏a > 38,5°C,
przyspieszenie t´tna.
4. Niewspó∏miernoÊç porodowa mi´dzy g∏ówkà
a miednicà.
5. Przed∏u˝ajàcy si´ poród.
Grupa 2. Zagro˝enia p∏odu
1. Kwasica p∏odu (str. 275).
2. Ostra bradykardia w przypadku g∏ówki znajdujàcej si´ w dnie miednicy.
3. Nieprawid∏owy zapis KTG przy zamkni´tym ujÊciu szyjki macicy.
4. Nadmiernie przed∏u˝ajàcy si´ poród (str. 199).
5. Wypadni´cie p´powiny (jeÊli p∏ód ˝yje, p.
str. 280).
6. Krwawienie w przypadku b∏oniastego przyczepu p´powiny (str. 366).
9.2 Przygotowanie do operacji
Profilaktyka zaka˝eƒ. Najwa˝niejszym przygotowaniem jest prawid∏owe post´powanie po∏o˝nika, przestrzeganie zasad aseptyki. Bez r´kawic nie wolno nigdy dotykaç:
wtórnie gojàcej si´ rany,
wydzieliny z rany,
ran po zabiegach,
u˝ytych narz´dzi,
najdrobniejszych zmian skórnych.
Przed odka˝eniem operator zdejmuje obràczk´, bransolet´ itp.
Przygotowanie rodzàcej:
U∏o˝enie. Do badania przez pochw´ i naci´cia krocza rodzàca mo˝e pozostaç w pozycji le˝àcej, do wszystkich innych zabiegów po∏o˝niczych
zalecana jest pozycja ginekologiczna:
■ poÊladki powinny nieco wystawaç poza brzeg
∏ó˝ka (fotela zabiegowego).
Znieczulenie. Do mniejszych zabiegów po∏o˝niczych (naci´cie krocza, kleszcze wyjÊciowe) wystarcza znieczulenie nasi´kowe lub znieczulenie
nerwu sromowego (str. 179). Do trakcji pró˝niowej i ci´˝szego zabiegu kleszczowego zalecane
jest znieczulenie zewnàtrzoponowe (p. str. 177).
Rzadko konieczne jest znieczulenie ogólne (obrót wewn´trzny i r´czne wydobycie drugiego
bliêniaka).
Odka˝enie zewn´trznych narzàdów p∏ciowych:
■ Przed zabiegiem ow∏osienie tylnej cz´Êci sromu
powinno byç wygolone lub co najmniej skrócone. Goliç nale˝y zawsze od przodu do ty∏u.
■ Mycie roztworem Êrodka odka˝ajàcego.
Rozdz 09
29/2/08
308
7:39
Page 308
9. Operacje po∏o˝nicze
9.3 Naci´cie krocza, naci´cie pochwy i krocza
Definicja. Najcz´stszy zabieg poszerzajàcy
mi´kki kana∏ rodny. Najcz´Êciej wykonywany
profilaktycznie w celu unikni´cia p´kni´cia i nadmiernego rozciàgni´cia krocza, pochwy, mi´Êni
i powi´zi dna miednicy. Ponadto w celu u∏atwienia zabiegowego rozwiàzania i ukoƒczenia porodu, kiedy g∏ówka znajduje si´ w wychodzie miednicy.
Wskazania. Celem jest unikni´cie nadmiernego rozciàgni´cia i uszkodzenia g∏´bokiej warstwy mi´Êni dna miednicy, zw∏aszcza mi´Êni
dêwigaczy odbytu.
Dawniej stosowano jedynie w celu unikni´cia zagra˝ajàcego p´kni´cia krocza i p´kni´cia krocza III
stopnia.
Obecnie wskazania zosta∏y rozszerzone (zagro˝enie g∏´bokich warstw mi´Êni dna miednicy
i krocza).
1. W zabiegach po∏o˝niczych (przed lub podczas operacji):
■ zabieg kleszczowy, trakcja pró˝niowa, wydobycie p∏odu, pomoc r´czna, zw∏aszcza u pierwiastek.
2. Podczas porodów, które przebiegajà samoistnie (kiedy g∏ówka zaczyna si´ wyrzynaç, zawsze na szczycie skurczu):
Boczne naci´cie krocza. Ci´cie spoid∏a tylnego za
pomocà d∏ugich, prostych no˝yc, 1 cm bocznie od linii
Êrodkowej.
Ci´cie prowadzi si´ w kierunku guza koÊci kulszo-
wej.
PrzyÊrodkowo-boczne naci´cie krocza. Lepsze warunki gojenia wyst´pujà wówczas, gdy naci´cie zaczyna si´ dok∏adnie w linii Êrodkowej
i prowadzi si´ je nieco poni˝ej linii Êrodek spoid∏a – guz kulszowy. JeÊli osoba prowadzàca poród stoi po prawej stronie rodzàcej (ochrona
krocza), to naci´cie wykonuje si´ po lewej stronie; jeÊli osoba prowadzàca stoi mi´dzy nogami
rodzàcej (zabieg po∏o˝niczy) lub po jej lewej stronie, to nacina si´ w kierunku prawej strony.
■ Linia ci´cia. D∏ugoÊç naci´cia zale˝y od potrzeb. Naci´cia < 3 – 4 cm sà bezcelowe; zwykle dochodzi do p´kni´cia w przed∏u˝eniu
naci´cia lub p´kni´cia w innym miejscu. JeÊli
pierwsze naci´cie okazuje si´ niewystarczajàce, to si´ je przed∏u˝a.
■ Trzymanie no˝yc. P∏aszczyzn´ ostrzy zawsze
nale˝y ustawiaç prostopadle do ci´tych tkanek (ryc. 9-1). W przeciwnym razie tkanki sà
przecinane skoÊnie, co jest niekorzystne dla
póêniejszego szycia i gojenia si´ rany.
■ w przypadku niepodatnych cz´Êci mi´kkich
(sportsmenki, póêno rodzàce pierwiastki),
■ gdy g∏ówka rodzi si´ niekorzystnà p∏aszczyznà miarodajnà (u∏o˝enia odgi´ciowe),
■ w przypadku ostrego ∏uku ∏onowego (niekorzystne podparcie g∏ówki, utrudniony zwrot
wyjÊcia),
■ gdy g∏ówka jest du˝a; zagra˝ajàce p´kni´cie
krocza objawia si´ jego bledni´ciem,
■ w celu przyspieszenia porodu: w razie zaburzeƒ czynnoÊci serca p∏odu podczas wyrzynania si´ g∏ówki.
Rodzaje naci´ç krocza: boczne, poÊrodkowe,
przyÊrodkowo-boczne.
Ryc. 9-1. Boczne (przyÊrodkowo-boczne) naci´cie
krocza.
Rozdz 09
29/2/08
7:39
Page 309
9.3. Naci´cie krocza, naci´cie pochwy i krocza
■ Kierunek naci´cia – guz koÊci kulszowej.
■ Poprzecznie przecina si´ mi´sieƒ opuszkowo-jamisty.
Naci´cie poÊrodkowe. Ci´cie prowadzone
jest w linii Êrodkowej od spoid∏a tylnego w kierunku odbytu.
■ Kierunek ci´cia. Przeci´cie mi´Ênia opuszkowo-jamistego wzd∏u˝ w∏ókien mi´Êniowych
przebiegajàcych w kierunku Êrodka Êci´gnistego (centrum tendineum).
■ Ci´cie nie mo˝e si´gaç dalej ni˝ 1,5 cm od
otworu odbytu (ryc. 9-2).
309
wydaleniu ∏o˝yska. Stosuje si´ znieczulenie zewnàtrzoponowe, znieczulenie nerwu sromowego lub znieczulenie nasi´kowe. Przestrzegaç zasad aseptyki! Dok∏adne oczyszczenie krocza za
pomocà Êrodka odka˝ajàcego.
Os∏oniç odbyt:
■ za pomocà 2 klem Backhausa zapiàç ja∏owà
serwet´ tak, aby zas∏oni∏a odbyt. Nici nie powinny dotykaç odbytu ani okolicy krocza (ryzyko zaka˝enia!).
Zapewniç swobodny dost´p do rany. Zasadnicze znaczenie ma dobra widocznoÊç!
■ Najlepiej wsunàç g∏´boko do pochwy ja∏owy
tampon, np. w postaci dobrze zawiàzanego
woreczka zawierajàcego kilka gazików (mops
lub mysz); w rezultacie pochwa jest rozszerzona, a ponadto tampon gromadzi krew wyp∏ywajàcà z jamy macicy. My zalecamy u˝ycie
rozszerzacza sromu, np. wg Richtera.
Odszukaç wewn´trzny (górny) kàt rany!
Krwawiàce naczynia (rzadko!) nale˝y chwyciç
kleszczykami Kochera i ok∏uç.
■ Rana goi si´ dobrze, jeÊli jej powierzchnie nie
krwawià.
■ Rany po naci´ciu krocza czasem krwawià, natomiast p´kni´cia krocza rzadko.
Ryc. 9-2. PoÊrodkowe naci´cie krocza.
Zalety: ∏atwiejsze szycie, lepsze gojenie,
mniejsze dolegliwoÊci po porodzie.
Wady: ryzyko dalszego p´kni´cia do p´kni´cia III stopnia. Profilaktyka (Hirsch): przeci´cie
zwieracza odbytu i odbytnicy (kompletne naci´cie krocza).
Podczas porodów samoistnych preferuje si´
ci´cie poÊrodkowe, podczas zabiegów po∏o˝niczych przyÊrodkowo-boczne naci´cie krocza.
Szycie rany. Rana ma kszta∏t romboidalny
(ryc. 9-4), poniewa˝ brzegi rany si´ rozchodzà.
Do szycia krocza przyst´puje si´ natychmiast po
Pierwszy szew nale˝y za∏o˝yç na szczycie rany!
Materia∏ do szycia krocza:
Szycie wykonuje si´ za pomocà imad∏a Hegara
i (z wyjàtkiem skóry) okràg∏ej ig∏y.
Vicryl 3/0 do szycia pochwy.
Vicryl 3/0 do szycia g∏´bokich warstw krocza.
Vicryl 3/0 do szycia skóry lub Vicryl 4/0 do ciàg∏ego
szwu Êródskórnego.
Jak szyç krocze? Unikaç tworzenia kieszeni
w ranie! Szew musi byç prowadzony tak, aby
obejmowa∏ ca∏à g∏´bokoÊç rany (p. ryc. 9-3).
„Kieszenie” w ranie. JeÊli ig∏´ prowadzi si´ sposobem 2. wed∏ug ryc. 9-3, to powstaje mniejsza lub wi´ksza kieszeƒ (zbiornik), w którym gromadzi si´ krew,
wydzielina z rany, a póêniej tak˝e odchody po∏ogowe.
Droga zaka˝enia prowadzi wzd∏u˝ szwu!
Rozdz 09
29/2/08
310
7:39
Page 310
9. Operacje po∏o˝nicze
mi´Ênie. Podczas zak∏adania szwów unieÊç lewy
brzeg rany za pomocà p´sety i ig∏´ (Êredniej
wielkoÊci) wk∏uç tu˝ pod skórà. Nast´pnie prowadziç szew w g∏àb rany i po drugiej stronie
(tak˝e unieÊç brzeg rany) wyk∏uç ig∏´ tu˝ pod
skórà. Brzegi rany b´dà tym bardziej si´ zbli˝aç,
im bli˝ej skóry wk∏uwana i wyk∏uwana jest ig∏a.
Ryc. 9-3. Prowadzenie szwu podczas szycia krocza:
1) prawid∏owe, 2) nieprawid∏owe.
■ Podczas zak∏adania g∏´bokich szwów nie wolno chwytaç w szew brzegów rany lub skóry!
Podczas szycia g∏´bokich warstw rany krocza
nale˝y tak˝e unikaç tworzenia kieszeni. Ig∏´ nale˝y prowadziç pod najg∏´bszym miejscem rany.
Nie wolno ujmowaç w szew odbytnicy!
■ Imad∏o trzymaç pionowo!
Nici wià˝e si´ w´z∏em podwójnym (chirurgicznym), nast´pnie zwyk∏ym w´z∏em. Aby u∏atwiç gojenie, nale˝y krótko obciàç nici.
Ryc. 9-4. Szycie krocza. Szycie pochwy; H – brzeg b∏ony dziewiczej.
Schemat szycia (szwy w´ze∏kowe)
Szycie pochwy (ryc. 9-4). Wk∏ucia i wyk∏ucia
jak na rycinie. Odszukaç szczyt rany w pochwie.
Pierwszy szew zak∏ada si´ na szczyt rany. Nast´pnie pojedyncze szwy a˝ do spoid∏a tylnego,
w odst´pach co 3/4 cm. Stale osuszaç ran´, aby
zbli˝ane powierzchnie rany by∏y suche.
■ Imad∏o trzymaç poziomo, równolegle do powierzchni szytej pochwy.
Praktyczna wskazówka. JeÊli podczas zak∏adania g∏´bokich szwów wyst´pujà obawy
o uchwycenie w szew odbytnicy (zw∏aszcza
podczas szycia g∏´bokich warstw krocza), to
proponuj´ zastosowaç nast´pujàcy sposób.
Przygotowuje si´ na igle 2 – 3 szwy, dobrze
zwil˝ony palec wskazujàcy lewej r´ki wprowadza si´ do odbytu, prawà r´kà zak∏ada si´
1 – 2 – 3 szwy, a˝ minie si´ niebezpieczny odcinek. Zmiana r´kawic! Nast´pnie zawiàzuje si´
szwy.
Szycie skóry. 1. Pojedyncze szwy od góry ku
do∏owi (ryc. 9-6). Imad∏o nale˝y trzymaç piono-
Szycie g∏´bokich warstw krocza (ryc. 9-5).
Zak∏ada si´ 2–4 szwy (pionowe) obejmujàce
Ryc. 9-5. Szycie krocza. G∏´bokie szwy krocza.
Ryc. 9-6. Szycie krocza. Szycie skóry pojedynczymi
szwami.
Rozdz 09
29/2/08
7:39
Page 311
9.4. P´kni´cie krocza i pochwy, uszkodzenia ∏echtaczki, p´kni´cia warg sromowych
311
wo! 2. Autorzy zalecajà dwuwarstwowe szycie
krocza szwem ciàg∏ym z wstecznym szwem Êródskórnym (ryc. 9-7).
Pami´taç o usuni´ciu tamponu z pochwy!
Ryc. 9-7. Dwuwarstwowy ciàg∏y szew krocza ze
wstecznym szwem Êródskórnym.
9.4 P´kni´cie krocza i pochwy (p´kni´cie krocza),
uszkodzenia ∏echtaczki, p´kni´cia warg sromowych
P´kni´cie krocza i pochwy
(p´kni´cie krocza)
Definicja. Uszkodzenie cz´Êci mi´kkich podczas porodu z rozdarciem Êcian pochwy, skóry
krocza, mi´Êni krocza i dna miednicy. Podzia∏ p.
ni˝ej. Prawid∏owe jest okreÊlenie p´kni´cie pochwy i krocza, poniewa˝ p´kni´cie obejmuje nie
tylko krocze, lecz tak˝e pochw´. Krwawienia
z cz´Êci mi´kkich p. str. 374.
Cz´stoÊç. 20 – 30% wszystkich porodów bez
naci´cia krocza, cz´Êciej u pierwiastek.
Podzia∏
P´kni´cie krocza I stopnia. Krótkie p´kni´cie
pochwy, powierzchowne p´kni´cie krocza, maksymalnie si´gajàce do po∏owy jego d∏ugoÊci.
P´kni´cie krocza II stopnia. P´kni´cie dochodzi a˝ do mi´Ênia zwieracza odbytu, nie uszkadzajàc go. Naddarte sà mi´Ênie krocza.
P´kni´cie krocza III stopnia. Ca∏kowite p´kni´cie krocza. Rozerwane sà okr´˝ne w∏ókna
mi´Ênia zwieracza odbytu, mo˝e tak˝e byç
uszkodzona cz´Êç odbytnicy.
Rozdz 09
29/2/08
312
7:39
Page 312
9. Operacje po∏o˝nicze
P´kni´cie krocza III stopnia jest najbardziej
nieprzyjemnym uszkodzeniem krocza!
Szycie pochwy i krocza
Zasada. Rozerwane fragmenty tkanek nale˝y
adaptowaç szwami do takiej pozycji, w jakiej
znajdowa∏y si´ przed p´kni´ciem.
Szycie krocza zaczyna si´:
■ po porodzie samoistnym bezpoÊrednio po
wydaleniu ∏o˝yska,
■ jeÊli rodzàca jest ogólnie znieczulona (po
przebytym zabiegu po∏o˝niczym), to szycie
zaczyna si´ natychmiast,
■ szycie krocza powinno byç wykonane nie póêniej ni˝ 1/2 – 1 h po porodzie.
Znieczulenie
■ Szycie wykonuje si´ w znieczuleniu miejscowym, przewodowym lub ogólnym.
Os∏oniç odbyt.
Uzyskaç swobodny dost´p do rany (str. 309).
Dobra widocznoÊç ma zasadnicze znaczenie!
P´kni´cie pochwy i krocza I stopnia. Szycie
pochwy i krocza.
Szycie pochwy (str. 309). JeÊli s∏up marszczek
tylnych jest uszkodzony po obu stronach, to zak∏ada si´ 2 rz´dy pojedynczych szwów.
Szycie krocza. 2 – 4 szwy obejmujàce wszystkie
warstwy (ze skórà w∏àcznie). Ig∏´ wk∏uwa si´ kilka milimetrów od brzegu rany po jednej stronie,
szew prowadzi w g∏àb i ig∏´ wyk∏uwa si´ symetrycznie po drugiej stronie.
■ Imad∏o nale˝y trzymaç pionowo!
P´kni´cie krocza i pochwy II stopnia. Szycie
pochwy (str. 310), szycie g∏´bokich warstw krocza (str. 310), szycie skóry.
Szycie skóry krocza. Kilka powierzchownych
szwów w celu zamkni´cia rany i adaptacji skóry.
Anatomia. Uwidaczniajàce si´ podczas szycia p´kni´cia krocza II stopnia pod∏u˝nie przebiegajàce w∏ókna mi´Êniowe nale˝à do mi´Ênia opuszkowo-jamistego;
le˝àce poni˝ej poprzecznie u∏o˝one w∏ókna mi´Êniowe
nale˝à do mi´Ênia poprzecznego krocza g∏´bokiego
(ryc. 7-16 na str. 137). P´kni´cia si´gajàce do boku dochodzà do mi´Ênia poprzecznego krocza powierzchownego. Bardzo rzadkie sà p´kni´cia lub naddarcia przyÊrodkowych fragmentów mi´Ênia dêwigacza odbytu
(zdarza si´ w przypadku: ustawienia potylicowego tylnego, u∏o˝enia wierzcho∏kowego, czo∏owego, twarzyczkowego, ogólnie ÊcieÊnionej miednicy ze wzgl´du
na ostry ∏uk ∏onowy).
P´kni´cie pochwy i krocza III stopnia
Post´powanie. 1. Odszukanie brzegów mi´Ênia zwieracza odbytu. 2. Szycie odbytnicy,
po czym zmiana r´kawic i narz´dzi! 3. Szycie
mi´Ênia zwieracza odbytu. 4. Szycie mi´Êni
dna miednicy. 5. Szycie pochwy i krocza jak
w przypadku p´kni´cia II stopnia.
1. Odszukanie brzegów mi´Ênia zwieracza odbytu
■ Brzegów mi´Ênia zwieracza odbytu nale˝y
szukaç tu˝ pod skórà, w miejscu, w którym
pofa∏dowana skóra okolicy odbytu styka si´
z brzegiem rany.
Brzegi mi´Ênia zwieracza odbytu cofajà si´ doÊç
g∏´boko. Ich odszukanie mo˝e poczàtkujàcemu po∏o˝nikowi sprawiaç trudnoÊci. Nale˝y wystrzegaç si´
ujmowania w szew czegoÊ, co przypomina mi´sieƒ
zwieracz odbytu. JeÊli wk∏ucie nast´puje w miejsce,
w którym powinny si´ znajdowaç brzegi mi´Ênia, to
nawet poczàtkujàcy je odnajdzie (p. wy˝ej).
■ Ka˝dy z brzegów mi´Ênia zwieracza odbytu
chwyta si´ najpierw kleszczykami Péana
i podciàga.
2. Szycie odbytnicy. JeÊli uszkodzona jest odbytnica, to szyje si´ jà w pierwszej kolejnoÊci.
Przez podciàgni´cie uchwyconych kleszczykami
Péana brzegów mi´Êni zwieraczy odbytu zbli˝ajà
si´ brzegi uszkodzonej odbytnicy, a rana przybiera kszta∏t szczeliny. Zszycie tak zbli˝onych
brzegów staje si´ ∏atwe, u˝ywa si´ nici Vicryl 4/0,
szyje si´ szwami pojedynczymi. Szwy zak∏ada si´
w odst´pach co 1 cm.
■ W ˝adnym przypadku nie wolno ujmowaç
w szew b∏ony Êluzowej odbytnicy (ryzyko wytworzenia si´ przetoki!). Unika si´ tego, zszywajàc oko∏oodbytniczà tkank´ ∏àcznà (ryc.
9-8, 9-9).
Rozdz 09
29/2/08
7:39
Page 313
9.4. P´kni´cie krocza i pochwy, uszkodzenia ∏echtaczki, p´kni´cia warg sromowych
313
Ryc. 9-8 i 9-9. Szycie odbytnicy (wg Martiusa). B∏ony Êluzowej nie wolno ujmowaç w szew!
3. Szycie brzegów mi´Ênia zwieracza odbytu:
zmiana r´kawic, zmiana narz´dzi!
■ Os∏oniç odbyt, podciàgnàç oba kikuty mi´Ênia zwieracza odbytu za pomocà kleszczyków i zszyç je kilkoma pojedynczymi szwami
niçmi Vicryl 4/0.
4. Szycie mi´Êni dna miednicy. Ponad szwami
odbytnicy zak∏ada si´ rzàd pojedynczych szwów
na mi´Ênie dna miednicy, aby doprowadziç do
takiego stanu, jak w p´kni´ciu krocza II stopnia.
5. Szycie pochwy i krocza jak w przypadku p´kni´cia krocza II stopnia. W odró˝nieniu od p´kni´cia krocza II stopnia uszkodzeniu uleg∏y mi´Ênie zwieracze odbytu i ewentualnie tak˝e
odbytnica.
Dalsze post´powanie. Szczególne post´powanie nie jest konieczne. Dobre lub utrudnione
gojenie ran zale˝y od: 1) techniki szycia, 2) odp∏ywu odchodów. Nale˝y unikaç zalegania odchodów.
■ Zaleca si´ mycie rany po korzystaniu z toalety (np. w bidecie) oraz ostro˝ne jej osuszenie.
■ W przypadku p´kni´cia krocza III stopnia za
celowe uznaje si´ stosowanie ∏agodnych leków przeczyszczajàcych (unika si´ dzia∏ania
t∏oczni brzusznej podczas wypró˝nieƒ).
■ Chodzenie drobnymi krokami!
W przypadku wtórnego gojenia si´ w rachub´ wchodzi plastyczna operacja po 3 – 4 miesiàcach.
Uszkodzenia ∏echtaczki, p´kni´cia
warg sromowych
P´kni´cia ∏echtaczki zwykle obficie krwawià
(uszkodzenie odnogi ∏echtaczki) i krwawienie
nigdy nie ust´puje samoistnie:
■ krwawiàce miejsce chwyciç kleszczykami Kochera,
■ uwaga na cewk´ moczowà! G∏´bokie ok∏ucie
powy˝ej i poni˝ej kleszczyków.
P´kni´cia warg sromowych i ich otarcia nie
majà istotnego znaczenia. Zszywa si´ je pojedynczymi szwami (Vicryl 4/0).