Wniosek o przekazanie świadczeń na rachunek bankowy

Białystok ………………....
......................................................
Imię i nazwisko
......................................................
PESEL
…………………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
Adres
w Białymstoku
ul. Pogodna 63/1
Wniosek o przekazanie świadczeń na rachunek bankowy
Proszę o przekazywanie stypendium, zasiłku dla bezrobotnych, dodatku
aktywizacyjnego na rachunek bankowy:
Nazwa banku..............................................................................................................................
Nr rachunku ……………………………………………………………………………………
……………………………………….
Podpis bezrobotnego