Oświadczenie - służebność
Transkrypt
Oświadczenie - służebność
Niepołomice, dnia ………………. …………………………………………….. Imię i nazwisko /nazwa firmy* …………………………………………….. adres ……………………………………………... Nr PESEL lub NIP* Oświadczenie - służebność Ja, niżej podpisana/y/……………………………………………………………………….… jako właściciel*/współwłaściciel* niżej podanej działki, w związku z ………………………………... ………………………………………………………………………………………………........... wyrażam zgodę Inwestorowi, tj. …………………………………………………………..... na zainstalowanie i pozostawienie w gruncie przewodu sieci/przyłącza* wodociągowego i /lub kanalizacji sanitarnej*, na terenie działki nr ……………………….………………… położonej w miejscowości ………………………………………………………...…..… na części działki** ……………………………………………………………………………………………………... ……………….…………………………………………………………………………………….. zgodnie z załączonym planem zagospodarowania terenu, oraz na: - na pozostawienie ochronnego pasa terenu wolnego od zagospodarowania i zadrzewienia o szerokości 1,0 [m] od przewodu wodociągowego i kanalizacyjnego, licząc od krawędzi przewodu po każdej z jego stron, - ustanowienie nieodpłatnej służebności przesyłu i dostępu służbom „Wodociągi Niepołomice” sp. z o.o. dla prowadzenia prac eksploatacyjno – awaryjnych na sieci/przyłącza* wodociągowego i /lub kanalizacji sanitarnej*. .…………………………………… (podpis właściciela działki) * - niepotrzebne skreślić ** - wpisać charakterystykę: południowej, południowo – zachodniej, itp., w odległości około x [m] od granicy działki, na odcinku x [m] itp.