DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Transkrypt
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec Data wpływu do Biura Projektu/numer w rejestrze …………………………………………………… Podpis osoby przyjmującej ……………………………………………………. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Z wodą za pan pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec” Opatowiec” realizowanego w ramach Priorytetu IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Ja niżej podpisany/a ............................................................................................................................................ (imię i nazwisko) zamieszkały/a ...................................................................................................................................................... (adres zameldowania) Nr PESEL …........................................................................................................................................................ a) dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie „ Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec”. b) Zostałam/em poinformowana/y, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym w ramach Działania 9.5 „Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, c) oświadczam, że są mi znane warunki i zasady udziału w Projekcie określone w Regulaminie i w pełni je akceptuję, Gmina Opatowiec 28-520 Opatowiec tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034 „Z wodą za pan brat: Wisła …” WND-POKL.09.05-00-26-055/11 www.opatowiec.com.pl. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1 Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego dla mieszkańców gminy Opatowiec d) oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w projekcie określone w Regulaminie Projektu „Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec” i kwestionariuszu zgłoszeniowym; e) wyrażam zgodę na udostępnienie i wykorzystanie mojego wizerunku do zdjęć, które będą zamieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystywane w publikacjach związanych z promocją projektu „Z wodą za pan brat: Wisła – wysoka woda już nie taka straszna. System szkolenia przeciwpowodziowego wśród mieszkańców gminy Opatowiec”. f) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). g) wyrażam wolę pokrycia kosztów których nie uwzględnia projekt lecz są one niezbędne do ciągłości i trwałości projektu( koszty dojazdu, części kosztów badań lekarskich) h) wyrażam zgodę na poddanie się badaniom ewaluacyjnym (ankiety) w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu. Zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w „Deklaracji uczestnictwa w Projekcie” są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. ………………………………………………………… Data i podpis Gmina Opatowiec 28-520 Opatowiec tel. 41 35 18 052, fax. 41 35 18 034 „Z wodą za pan brat: Wisła …” WND-POKL.09.05-00-26-055/11 www.opatowiec.com.pl. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2