2.Jesionowa Oswiadczenie o prawie 01

Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z
dnia 3 listopada 2004 r. (poz.2421)
Załącznik nr 1
Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
1
My, niżej podpisani: '
Jerzy Przybyłowicz
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do
złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę)
legitymujący(a) się
dowodem osobistym serii ABU nr 094060 wydany przez Prezydenta Miasta
Krosna
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony 24-02-1950 w Gorlicach
(data)
(miejsce)
zamieszkały 38-400 Krosno ul. Decowskiego 117A
(adres)
po zapoznaniu się z art.32 ust.4 pkt.2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.-Prawo budowlane(Dz.U.z 2003r. Nr 207 poz.2016, z
późn. zm.),
oświadczam, że Gmina Jedlicze posiada prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i
budynków jako działka(i) nr 884, 885, 883/1, 883/2, 878, 886/2, 876/2, 860, 877dr (9 działek)
w obrębie ewidencyjnym Jedlicze ul. Jesionowa w jednostce ewidencyjnej Jedlicze na cele budowlane, wynikające z
tytułu:
1) własności
2) współwłasności(wskazanie-współwłaściceli - imię, nazwisko-lub nazwa-oraz-adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie
na budowę z dnia
3) użytkowania wieczystego
2
A) trwałego zarządu '
2
5) ograniczonego prawa rzeczowego '
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowla
nych
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nr
działki
884
885
883/1
883/2
878
886/2
876/2
860
877
Nazwisko, Imię
Adres
Maciejowski Antoni, 38-405 Jaszczew 75
Wajs Iwona, 38-460 Jedlicze, Ul. 3 maja 41
Węgrzyn Tadeusz, 38-400 Krosno, Ul. Sikorskiego 16a/27
Węgrzyn Tadeusz, 38-400 Krosno, Ul. Sikorskiego 16a/27
Mróz Elżbieta, 38-460 Jedlicze, Ul. Jesionowa 10
Mróz Małgorzata i Daniel, 38-460 Jedlicze, Ul. Jesionowa 14
Gałuszka Helena, 38-460 Jedlicze, Ul. Kurkowskiego 5
Goleń Paweł, 38-460 Jedlicze,Ul. Jesionowa 8
GMINA JEDLICZE, 38-460 Jedlicze,Ul. Rynek 6
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane3'
LP
Nr
dział
ki
1.
884
2.
885
3.
883/1
4.
883/2
5.
878
6.
886/2
Nazwisko, Imię
Adres
Maciejowski Antoni,
38-405 Jaszczew 75
Wajs Iwona,
38-460 Jedlicze,Ul. 3 maja 41
Węgrzyn Tadeusz,
38-400 Krosno,Ul. Sikorskiego 16a/27
Węgrzyn Tadeusz,
38-400 Krosno,Ul. Sikorskiego 16a/27
Mróz Elżbieta,
38-460 Jedlicze,Ul. Jesionowa 10
Mróz Małgorzata i Daniel,
38-460 Jedlicze,Ul. Jesionowa 14
Numer Księgi
Wieczystej lub
inne
dokumenty
KW86701
KW8591
AWZ680/J
KS1K/00107073
/5
KS1K/00107073
/5
KS1K/00005732
/8
KW4970
Uwagi
Obiekt projektowany
Słup elektryczny nr 1 i kabel
2
ziemny YAKY 4x35mm
Słup elektryczny nr 2 i kabel
2
ziemny YAKY 4x35mm
2
kabel ziemny YAKY 4x35mm
1/2010/
2/2010/
3/2010/
kabel ziemny YAKY 4x35mm
2
4/2010/
kabel ziemny YAKY 4x35mm
2
5/2010/
Słup elektryczny nr 3, szafa SO.
2
kabel ziemny YAKY 4x35 i 50mm
6/2010/
1
7.
876/2
8.
860
9.
877
Gałuszka Helena,
38-460 Jedlicze,Ul. Kurkowskiego 5
Goleń Paweł,
38-460 Jedlicze,Ul. Jesionowa 8
GMINA JEDLICZE,
38-460 Jedlicze,Ul. Rynek 6
2
KW4966
kabel ziemny YAKY 4x35mm
KW4968
Słup elektryczny nr 4,5,6 i kabel
2
AsXSn 3x35mm
2
kabel ziemny YAKY 4x35mm
KS1K/00064693
/3
7/20
10
8/2010/
10/2010/
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo nr IR-7044/117/0 z dnia 6-10-10 do reprezentowania osoby prawnej Gmina
Jedlicze. upoważniające mnie
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby
4
prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączniku. '
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art.233 Kodeksu
karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej
Krosno, 10-04-2011r
(miejscowość, data)
(podpis(y))
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. 21 Należy wskazać właściciela nieruchomości.
'' Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. 41 Dotyczy wyłącznie osób posiadających
pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.
2