NIE MOŻNA ZREDUKOWAĆ ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH DO ZERA

fot. Archiwum M. Bulandy
COVER STORY
NIE MOŻNA
ZREDUKOWAĆ
ZAKAŻEŃ
SZPITALNYCH
DO ZERA
Rozmowa z prof. Małgorzatą Bulandą, prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych
Paulina Prencel: Z jakimi zakażeniami
najczęściej mają do czynienia polskie
szpitale?
Małgorzata Bulanda: Od pewnego czasu istnieje ogólnie zdefiniowane pojęcie
„zakażenia szpitalnego”, które jest związane z udzielaniem świadczeń medycznych. Poszczególne formy kliniczne zakażeń zdefiniowane są bardzo szczegółowo,
w poszczególnych szpitalach – bardziej
lub mniej obciążonych – są one różne.
Jest to związane ze specyfiką poszczególnych oddziałów. Kiedyś obecność zakażeń utożsamiano wyłącznie z oddziałami
zabiegowymi, z interwencją chirurgiczną.
Dziś wiadomo, że dotyczą one również oddziałów zachowawczych. Dominacja pewnych form klinicznych zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach jest podobna
jak w szpitalach europejskich. I tak na oddziałach zabiegowych to przede wszystkim
zakażenie miejsca operowanego, chociaż
szpitalne zapalenia płuc także się zdarzają. Na oddziałach zabiegowych to przede
wszystkim zakażenia układu moczowego,
ale także szpitalne zapalenia płuc. Natomiast na Oddziałach Intensywnej Terapii
to najpoważniejsze zakażenia, jak zapalenia płuc związane z mechaniczną wentylacją czy sepsa.
Trzeba podkreślić, że zakażenia szpitalne były, są i będą. Nie dlatego, że ktoś
popełnia błędy, ale dlatego, że medycyna
się rozwinęła. Ingerujemy w ustrój czło12
12
wieka, a przecież niektóre rejony – jałowe
przestrzenie ciała – są niedostosowane
do naszej ingerencji. Wszczepiamy np.
implanty, które „prowokują” zakażenia.
Zatem obecnie istotą nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi jest to, żeby było ich
jak najmniej.
Chyba jednak w większości wypadków
zakażenia wiążą się z oddziałami chirurgicznymi?
Są to tzw. zakażenia miejsca operowanego,
najlepiej poznana i najdłużej obserwowana forma zakażeń. Do niej dostosowaliśmy
szereg zaleceń i rekomendacji. Medycyna,
zwłaszcza zabiegowa, bardzo rozwinęła się
w latach 20., 30. oraz w drugiej połowie
XX w. Rozległość zabiegów, ich intensywność oraz traumatyzacja w trakcie zabiegu
spowodowały, że mimo stosowania okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej
nie ma efektu w postaci zmniejszenia liczby
tych zakażeń. Ingerencja w ustrój człowieka, możliwa dzięki inwazyjnym metodom
operacyjnym, spowodowała, że pojawiły
się nowe formy zakażeń. Jest ich teraz bardzo dużo.
Trzeba podkreślić, że obecnie zakażenia
szpitalne nie są przede wszystkim efektem
niedopatrzenia higieny szpitala, tak jak
to było dawniej. Mówiło się wówczas
o braku higieny, niedostatku środków chemicznych, o tzw. zakażeniach egzogennych,
mających swe źródło w otoczeniu. Obecnie
zdarzają się one bardzo rzadko. W tej chwili
problem zakażeń szpitalnych leży gdzie
indziej. To najczęściej fizjologiczna flora
pacjenta staje się przyczyną jego zakażeń.
Jak zatem radzić sobie z tego typu zakażeniami?
Jeżeli chodzi o typ zakażeń egzogennych,
mamy łatwe, choć czasem kosztowne rozwiązania w postaci prawidłowej sterylizacji i dekontaminacji całego środowiska
szpitalnego. Na te czynniki mamy wpływ.
Zupełnie inaczej rzecz przedstawia się
w przypadku zakażeń endogennych. Nie
można przecież wysterylizować człowieka, który w samym przewodzie pokarmowym w 1 gramie kału ma 1010-12 bakterii,
podobną liczbę na przykład w 1 ml śliny.
W odpowiednio funkcjonującym układzie
immunologicznym, kiedy jesteśmy zdrowi,
nie jest to przeszkodą. Ale już samo pójście
do szpitala, które rodzi stres, gdzie mamy
do czynienia z inwazyjnymi zabiegami, naruszaniem ciągłości tkanek czy komplikacjami, powoduje, że ta własna, sprzyjająca
nam flora staje się naszym wrogiem. Musimy więc mieć świadomość, że nie można zredukować zakażeń do zera.
Jeżeli ktoś w sprawozdaniu rocznym
mówi, że na jego oddziale było w skali roku
zero zakażeń szpitalnych, to albo celowo
kłamie, albo nie wie, co się dzieje, albo
przez cały rok miał remont i na oddziałach
nie było pacjentów.
OPM 9-10/2008
OPM 11/2013
COVER STORY
Zatem o jakim odsetku zakażeń w polskich szpitalach można obecnie mówić?
O ok. 5-10 procentach – podobnie zresztą jak w Stanach Zjednoczonych, krajach europejskich, choć bardzo nie lubię podawać tej cyfry, gdyż to jest szacunek
mówiący globalnie o wszystkich szpitalach, nieoddający rzeczywistych wielkości w odniesieniu do konkretnego przypadku. Tymczasem wszystko zależy przecież
od specyfiki poszczególnych oddziałów szpitalnych.
Zatem najlepiej byłoby mówić o zakażeniach w odniesieniu do danego oddziału, bo np. oddział traumatologii, który przyjmuje chorych w stanach nagłych,
z wypadków komunikacyjnych, na pewno będzie miał
dużo wyższy odsetek zakażeń niż np. oddział planowanej okulistyki.
Trzeba zrozumieć, że pewne parametry w postaci
współczynników epidemiologicznych są ogromnie
istotne. Nie wolno robić szacunków ogólnych, bo nie
ma żadnej możliwości porównania jakości opieki medycznej w ośrodku. Zatem zawsze trzeba uwzględnić
tę samą specyfikę oddziału, charakterystykę chorych
czy charakterystykę szpitala. To podstawowa wiedza
epidemiologiczna, która jest szalenie istotna dla zrozumienia faktu istnienia zakażeń szpitalnych.
Oczywiście sterylizacja, odpowiednia dekontaminacja środowiska, używanie odpowiednich środków dezynfekcyjnych również są ogromnie ważne,
a niestety zdarzają się przypadki, że na przykład ktoś
poskąpił środków na wymianę sprzętu w centralnej
sterylizatorni. Natomiast problem złej sterylizacji
dziś występuje bardzo rzadko. Dokumentacje kontroli wykazują, że – jeśli chodzi o zakażenie miejsca
operowanego – zastosowane pakiety były absolutnie
pewne, natomiast przyczyny zakażenia są zupełnie
inne: obciążenia pacjenta, ogólny ciężki jego stan,
długość i bardzo skomplikowany przebieg zabiegu
operacyjnego.
Dlatego jeżeli obecnie mówimy o zjawisku zakażeń,
to najczęściej są one związane z negatywną stroną no-
OPM 11/2013
9-10/2008
woczesnej medycyny. Dzięki jej dostępności ratujemy
życie, ale też musimy się liczyć z tym, że pewien odsetek
pacjentów, mimo wszelkich poczynań profilaktycznych,
ulegnie zakażeniu.
Od dawna tworzymy rekomendacje i zalecenia. Czy
nie powinny być one zebrane w zbiór przepisów
prawnych określających postępowanie?
W Polsce jest to bardzo trudne. Mogę to powiedzieć
na przykładzie opiniowania przez biegłego sądowego
spraw związanych z zakażeniami szpitalnymi w porównaniu jak wygląda to w Stanach Zjednoczonych.
U nas każdy przypadek, w którym znajdujemy jakieś
uchybienia postępowania, należy rozważać indywidualnie, analizując historię choroby pacjenta, całe
postępowanie i dokumentację medyczną. W Stanach
Zjednoczonych są rekomendacje, które biegły sądowy po prostu punktuje. Jeśli dane punkty są realizowane, pacjent nie otrzymuje odszkodowania, jeśli nie
są – wówczas otrzymuje.
W Polsce rekomendacje są opracowane przez specjalistów interdyscyplinarnych: klinicystów, epidemiologów, mikrobiologów czy infektologów, którzy znają się
na czynnikach etiologicznych. Rekomendacje powstają, tylko że oczywiście nie mają one mocy prawnej.
Ich ranga jest wyższa niż ranga zaleceń, gdyż w przypadku tych drugich „proponuje się” pewne rozwiązania. Tymczasem rekomendacje powinny odnosić się
do bardzo dokładnej znajomości prac naukowych dotyczących tematu, powinny być potwierdzone badaniami opartymi na metaanalizach, licznych pracach,
opracowanych statystycznie i ujmujących randomizowane metody. Wówczas mają one tzw. siłę realizacji określaną w stopniach. Niestety, takich rekomendacji nie powstaje dużo.
Jaki jest tego powód?
Problemem jest to, że takie rekomendacje muszą być
opracowywane interdyscyplinarnie. Bardzo często
13
13
COVER STORY
specjaliści nie do końca zgadzają się między sobą. Zwykle w takich rekomendacjach eksponowane są te problemy, które przeforsował ekspert o dominującej
osobowości. Oczywiście dąży się do tego, by sformalizować zalecenia. Jeżeli chodzi o zakażenie miejsca
operowanego, powstało wiele rekomendacji dotyczących poszczególnych etapów przygotowania zabiegu, przygotowania chorego do zabiegu, profilaktyki okołooperacyjnej czy zmniejszenia kontaminacji
pola operacyjnego.
Czy te standardy są przestrzegane?
Niestety, zbyt rzadko. Zresztą standardy to zupełnie
inna – mająca wyższą rangę – sprawa. Nie mamy ich
w temacie zakażeń szpitalnych. Najczęściej stosowane są rekomendacje. Dokumentami, które w tym zakresie mają moc prawną, są normy. Dotyczą one sterylizacji, dekontaminacji czy mycia rąk.
Czy są one spełniane? Aby uzyskać odpowiedź
na to pytanie, przeprowadza się anonimowe ankiety.
Okazuje się, że wszystko zależy od grupy zawodowej: pielęgniarki wypełniają je najlepiej, a lekarze
nieco gorzej, nie wspominając o innych zawodach
medycznych.
Jeśli chodzi o rekomendacje dotyczące profilaktyki
okołooperacyjnej, to także są one w różny sposób
interpretowane, a co za tym idzie – przestrzegane.
Na pewno są one przestrzegane w wypadku, kiedy
mamy do czynienia z dobrze funkcjonującymi zespołami kontroli zakażeń, w tym odpowiedzialnym,
dobrze wyszkolonym lekarzem, przewodniczącym
tego zespołu.
Zatem zespoły kontroli zakażeń wydają się mieć zasadnicze znaczenie w tym wypadku?
Według ustawy każdy szpital powinien mieć zespół
ds. zakażeń szpitalnych, który składa się z trzech zatwierdzonych ustawowo członków: lekarza – przewodniczącego zespołu, pielęgniarki epidemiologicznej i mikrobiologa. Sądzę, że po tylu latach w składzie
personalnym każdego szpitala taki zespół jest wpisany. Jak on funkcjonuje w codziennej praktyce? Z moich obserwacji – różnie. W niektórych przypadkach
znakomicie, co się przekłada na spadek przypadków
zakażeń szpitalnych w swojej jednostce, a w niektórych sami pracownicy szpitala nie znają nawet składu takiego zespołu.
Ważny jest też fakt, że coraz bardziej wzrasta świadomość pacjentów dotycząca m.in. problemu zakażeń szpitalnych, a to z kolei ma związek z wystosowywanymi przez nich pozwami...
Cenię sobie tę wiedzę pacjentów, oni powinni ją posiadać. Przecież sam pacjent, dzięki wiedzy, poprzez
swoje postępowanie może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zakażenia u siebie. Jego świadomość i pewne
działania, które można mu zasugerować przed przybyciem do szpitala, mogą zmniejszyć ryzyko. Niestety, pacjenci są też roszczeniowi, tzn. nie przyjmują do wiadomości tego, że w niektórych sytuacjach,
przy bardzo wielu czynnikach występujących ze stro14
14
ny samego chorego, nie było możliwości, by do tego
zakażenia nie doszło. Przysięga Hipokratesa – oprócz
stwierdzenia „przede wszystkim nie szkodzić” – mówi
też, że lekarz nie odpowiada za efekt końcowy leczenia, bo każdy człowiek reaguje indywidualnie na pewien stan patologiczny. Lekarz ma postępować z należytą starannością i pełnym zasobem aktualnej wiedzy.
Tymczasem pacjent oczekuje zawsze wyleczenia. Wydaje mi się, że spokojna i rzeczowa rozmowa, której
brakuje w kontaktach między lekarzem a pacjentem,
wyjaśnia pewne sytuacje. Natomiast sam system prowokuje do tego, że pacjenci są niecierpliwi, podejrzliwi, nieufni i powoduje, że przekłada się to na kontakty z lekarzem.
Jakie najważniejsze zagadnienia będą poruszane
podczas XX Jubileuszowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych?
Postanowiliśmy zrobić podsumowanie tego, czego dokonaliśmy – my jako Towarzystwo, ale przede
wszystkim zespoły kontroli zakażeń polskich szpitali i pracownicy poszczególnych jednostek ochrony
zdrowia, bo najważniejsze jest przeniesienie tej teorii w praktykę.
Na pewno będziemy omawiać problem kształcenia,
że np. pielęgniarki epidemiologiczne przez ostatnie
10 lat w sposobie kształcenia dogoniły kraje Europy,
a w niektórych przypadkach ich wykształcenie jest nawet
lepsze. Niestety wciąż mamy deficyt kadry lekarskiej,
co jest związane z trudnością tego zawodu. Na zjeździe
na pewno będzie poruszony temat rekomendacji, które
implementowaliśmy z Zachodu oraz własnych; omówimy, jak one są realizowane. Oczywiście poruszymy
też ciągle aktualne problemy – zakażenia u chorych
na oddziałach transplantacyjnych, na OIOM-ach oraz
w opiece długoterminowej i u ludzi w podeszłym wieku.
Podejmiemy również temat, który się pojawił ze względu
na nowoczesną medycynę, czyli zakażenia w neonatologii u wcześniaków. Obecnie na świat przychodzą
dzieci, które jeszcze kilkanaście lat temu nie miały szans
przeżycia. Medycyna spowodowała że utrzymujemy
je przy życiu, dzieci wychodzą z okresu wcześniactwa,
ale bardzo często występują u nich zakażenia – nawet
do 40-50 procent. To też jest olbrzymi problem.
Podczas Zjazdu skoncentrujemy się również na przyszłości. Musimy zatem mówić o problemie ogólnoświatowym, o tym, że skuteczność leczenia antybiotykami
jest coraz mniejsza ze względu na wytworzenie się
tzw. wieloopornych szczepów, które krążą wszędzie,
a w środowisku szpitalnym są szczególnie wyeksponowane. Jeszcze kilka lat temu środowisko szpitalne
było w tym zakresie osobno rozpatrywane, gdyż wielooporność szczepów w środowisku pozaszpitalnym była
bardzo mała. Natomiast obecnie, ze względu na fakt
skrócenia okresu hospitalizacji i kontynuację leczenia
w środowisku pozaszpitalnym, ten problem zaczyna
dotyczyć i tego środowiska. Tych chorych trzeba hospitalizować ze względu na ich ciężki stan i w efekcie
te dwa środowiska zaczynają się mieszać.
Dziękuję za rozmowę.
OPM 9-10/2008
OPM 11/2013