Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych kandydata
Transkrypt
Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych kandydata
załącznik Nr 4 ……………………………………………. Imię i nazwisko rodzica ……………………………………………. Seria i nr dokumentu tożsamości …………………………………………………………………………. Miejsce zamieszkania rodzica nr ewidencyjny rodzica PESEL: Oświadczenie o miejscu zamieszkania krewnych kandydata Świadomy/a* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że krewni dziecka ………………………………………………………………….. (wpisać stopień pokrewieństwa np. babcia, dziadek itd.) mieszkają w ………………………………………………………………………………….. (adres zamieszkania krewnych) i wspierają nas w sprawowaniu opieki nad dzieckiem ………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) …………………………………………………. Data *niepotrzebne skreślić ……………………………………………………………. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie