UPOWAŻNIENIE ODBIORU DZIECKA Z WYCIECZKI DO POLSKI

 UPOWAŻNIENIE ODBIORU DZIECKA Z WYCIECZKI DO POLSKI ORGANIZOWANEJ PRZEZ SZKOŁĘ JĘZYKA POLSKIEGO W NEW BRITAIN, CT 29 czerwiec ‐ 12 lipiec, 2011 Ja niżej podpisany(a), zgadzam się aby moje dziecko __________________________________________
Imie i nazwisko dziecka
było odebrane z _____________________________________________ w dniu _____________________
Miejsce odbioru dziecka
przez ______________________________________________________________________.
Imie i nazwisko osoby odbierajacej dziecko / pokrewienstwo
Osoba ta okaże dowód tożsamości, podpisze odbiór mojego dziecka i będzie za moje dziecko
odpowiedzialna. Rozumiem że z chwilą odbioru mojego dziecka Szkoła Języka Polskiego w New Britain,
CT oraz organizatorzy wycieczki nie są w żaden sposób odpowiedzialni za moje dziecko.
_____________________________________
Imie i nazwisko Rodzica / Opiekuna - Drukowane
_____________________________________
Podpis Rodzica / Opiekuna
___________________
Data
Przy odbiorze:
Osoba odbierająca dziecko: _________________________________________________________________
Numer i rodzaj dokumentu tożsamości: _______________________________________________________
Podpis osoby odbierającej dziecko: ___________________________________________________________
Data i miejsce odbioru: _____________________________________________________________________