ankieta nr 1 (początkowa)

Załącznik nr 1
do umowy o przyznanie stypendium nr ...............................................................
w ramach projektu „Zdolni na start – III edycja” na rok szkolny 2011/2012
……………………………………………
……………………………………………
Imię i nazwisko stypendysty
miejscowość, data
Ankieta nr 1 (początkowa)
wypełnioną ankietę naleŜy dostarczyć niezwłocznie po podpisaniu umowy, nie później jednak niŜ do końca 2011 r. do Departamentu Edukacji i Sportu
1. Zaznacz odpowiednie pola
Miejsce zamieszkania:
miasto
wieś
Płeć:
kobieta
męŜczyzna
Poziom kształcenia:
gimnazjum
szkoła ponadgimnazjalna
2. Podaj średnią ocen z roku szkolnego 2010/2011 ……………………
3. Czy uczestniczyłeś(aś) w ciągu ostatniego roku szkolnego w zajęciach pozalekcyjnych organizowanych
przez Twoją szkołę?
TAK. Podaj w jakich ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
NIE. Dlaczego? …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Czy uczestniczyłeś(aś) w ostatnim roku szkolnym w zajęciach pozalekcyjnych organizowanych przez
instytucje i organizacje pozaszkolne?
TAK. Napisz w jakich (np. kursy, szkolenia, warsztaty umiejętności, koła zainteresowań, wyjazdy na
targi) ..……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
NIE
5. Czy brałeś(aś) w ostatnim roku szkolnym udział w konkursach / olimpiadach / turniejach?
TAK. Jakich i z jakim skutkiem?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
NIE
Projekt „Zdolni na start – III edycja” jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 3
6. W skali od 1 do 10 (1-brak zainteresowania, 10-największe zainteresowanie) oceń swoje obecne
zainteresowanie niŜej wymienionymi przedmiotami:
Przedmioty
Punkty
Matematyka
Fizyka
Astronomia
Chemia
Przyroda/Biologia
Geografia
Informatyka
Technika
przedmioty techniczno-zawodowe ujęte w programie nauczania
(wymień)
……………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………
7. Z jakich pomocy naukowych i środków technicznych nauczania korzystasz? Jeśli korzystasz, napisz
gdzie:
komputer, gdzie: …………………………………………………………………………………………
specjalistyczne oprogramowanie komputerowe, gdzie: ………………………………………………...
Internet, gdzie: …………………………………………………………………………………………..
encyklopedie, słowniki, atlasy , gdzie: ………………………………………………………………….
literatura fachowa, gdzie: ……………………………………………………………………………….
czasopisma, gdzie: ……………………………………………………………………………………….
inne (wymień i podaj gdzie)……………………………………………………………………………...
………………………………………………….………………………………………………………...
………………………………………………….………………………………………………………...
8. Co dla Ciebie stanowi obecnie przeszkodę w Twoim rozwoju indywidualnym?
(np. utrudniony dojazd na zajęcia pozaszkolne, bariera finansowa, trudna sytuacja rodzinna, zły stan zdrowia ucznia, inne – wskaŜ przynajmniej jedną
barierę)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Strona 2 z 3
9. W jakich zawodach chciał(a)byś pracować? Zaznacz jeden lub dwa prostokąty (grupy zawodów) oraz w
ramach zaznaczonej grupy zawodów podkreśl wybrany zawód, ewentualnie dopisz inny.
Prawnik
(adwokaci, radcy prawni, prokuratorzy, sędziowie, ____________________)
Specjalista do spraw ekonomicznych i zarządzania
(ekonomiści, finansiści, kadrowcy, specjaliści rynku nieruchomości, ____________________)
Specjalista nauk matematycznych technicznych i chemicznych
(fizycy, chemicy, inŜynierowie, ____________________)
Specjalista nauk przyrodniczych i ochrony zdrowia
(lekarze, farmaceuci, pielęgniarki, specjaliści nauk biologicznych, specjaliści nauk rolniczych i
pokrewnych, ____________________)
Specjalista szkolnictwa
(nauczyciele, egzaminatorzy, wizytatorzy, ____________________)
Archiwista, Muzealnik, Bibliotekoznawca, ____________________
Specjalista nauk społecznych i pokrewnych
(archeolodzy, socjolodzy, filozofowie, historycy, politolodzy, filolodzy, psycholodzy,
____________________)
Specjalista kultury i sztuki
(literaci, dziennikarze, artyści plastycy kompozytorzy, artyści muzycy i śpiewacy choreografowie i
tancerze baletowi producenci, organizatorzy produkcji filmowej i telewizyjnej, reŜyserzy, aktorzy i
pokrewni twórcy ludowi, ____________________)
Specjalista administracji publicznej
(urzędnicy państwowi, inspektorzy, kontrolerzy, ____________________)
Inny ____________________
10. Jak obecnie oceniasz w skali punktowej swoje szanse na rozwój edukacyjny?
Podaj liczbę punktów w skali 1-5, gdzie 1-bardzo nisko, 5-bardzo wysoko
Liczba punktów
……………………………………………………………
Podpis stypendysty
Strona 3 z 3