Załącznik nr 1

Załącznik nr 1
………… dnia ….. 2007 roku
pieczątka zakładu przekazującego
PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA KART UODPORNIENIA
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia
Z dnia 21 marca 2007 roku
Zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej
nad dziećmi i młodzieżą
Nazwa i adres placówki przekazującej:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres placówki przyjmującej:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba zbiorcza przekazanych kart:
……………………………………………………………………………………………………………………….
L.P.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PESEL
IMIĘ
NAZWISKO UCZNIA
……………………………………………………………………………………………………………………..
…
.
…
.
…………………………………………
Podpis i pieczątka osoby przekazującej
………………………………………..
Podpis i pieczątka osoby przyjmującej