vollmacht

Załącznik nr 6 do Umowy/ Anlage Nr. 6 zum Vertrag
PEŁNOMOCNICTWO/
VOLLMACHT
Firma przedsiębiorcy / Firma des Unternehmers
wpisanego do rejestru przedsiębiorców
pod numerem/ eingetragen im Handelsregister unter der Nummer
reprezentowanego przez/ vertreten von
Imię i nazwisko osoby fizycznej/ Vor- und
1
Nachname der natürlichen Person
data urodzenia/ Geburtsdatum
nr i seria dokumentu tożsamości/ Nummer
und Serie des Identitätsnachweises/
adres korespondencyjny/
dresse
Zustellungsa-
jako właściciel lub osoba prawnie upoważniona do
dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym [●]
als Eigentümer oder Person, die rechtsverbindlich über das
Fahrzeug mit dem Kennzeichen [●] verfügt
zwany dalej „Mocodawcą”
im Folgenden „Vollmachtgeber“ genannt
1
Proszę wypełnić jeżeli dotyczy / Bitte nur ausfüllen, wenn es zutrifft
1
w związku z ustawowym obowiązkiem poboru opłaty
elektronicznej w krajowym systemie poboru opłat w
Polsce
im Zusammenhang mit der gesetzlichen Pflicht der Erhebung
einer elektronischen Gebühr im Landessystem zur Erhebung
von Gebühren in Polen
udziela pełnomocnictwa Pani / Panu:
erteilt Frau / Herrn:
Imię i nazwisko_________________
Vor- und Nachname_________________
data urodzenia_________________
Geburtsdatum_________________
adres korespondencyjny_________
Zustellungsadresse_________
nr i seria dokumentu tożsamości___
Nummer und Serie des Identitätsnachweises___
- zwanemu(ej) dalej „kierowcą“ lub „osobą upoważnioną”
- im Folgenden „Fahrer“ bzw. „Bevollmächtigter“ genannt
do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy
wszystkich czynności związanych z zawieraniem umowy dotyczącej poboru opłat elektronicznych między
użytkownikiem pojazdu i spółką działającą w imieniu i
na rzecz Skarbu Państwa
die Vollmacht für das Ausführen aller Tätigkeiten in Bezug auf
den Abschluss des Vertrags über die Erhebung von elektronischen Gebühren im Namen und zugunsten des Vollmachtgebers zwischen dem Fahrzeugbenutzer und der im Namen und
zugunsten der Staatskasse handelnden Gesellschaft
a w szczególności do:
und insbesondere:
- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post
paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wypowiedzenia umowy;
- für das Abschließen des Vertrags zu Prepaid- und/oder
Postpaid-Bedingungen, darunter für die Unterzeichnung,
Änderung und Kündigung des Vertrags;
- odbioru / montażu i zwrotu OBU
- für das Entgegennehmen/Einbauen und die Rückgabe des
OBU-Geräts
jak i wszelkich innych niezbędnych czynności na podstawach opisanych w ogólnych warunkach w/w umowy.
sowie für das Ausführen aller anderen erforderlichen Tätigkeiten aufgrund der allgemeinen Bedingungen zum oben genannten Vertrag.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone:
Die Vollmacht wird erteilt:
- na czas nieokreślony2
- auf unbestimmte Zeit2
- na czas określony do____________
- auf bestimmte Zeit bis____________
Pełnomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wykładni pełnomocnictwa decydujące znaczenie ma
Die Vollmacht unterliegt dem polnischen Recht. Für die Auslegung der Vollmacht ist die polnische Fassung maßgebend.
2
Proszę skreślić jeżeli nie dotyczy / Unzutreffendes bitte streichen
2
Załącznik nr 6 do Umowy/ Anlage Nr. 6 zum Vertrag
polska wersja językowa.
_______________dnia/ den________________
___________________(podpis mocodawcy)/ (Unterschrift des Vollmachtgebers)__________________
3