Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Wojciech Pluskiewicz1, Franciszek Pietraszkiewicz2, Anita Boroń3
PRACA ORYGINALNA
1
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Zakład Chorób Metabolicznych Kości Śląskiej Akademii Medycznej
w Zabrzu, 2Oddział Rehabilitacji, Zespół Opieki Zdrowotnej w Nowej Soli, 3Oddział Okulistyki Szpitala Górniczego w Sosnowcu
Czy cukrzyca typu 2 wpływa na stan mineralizacji
szkieletu u chorych po przebytym udarze mózgu?
Does diabetes type 2 influence bone status in patients after stroke?
Abstract
Background. The aim of the study assessment whether
a diabetes type 2 has an influence on skeletal status and
functional state in patients after stroke.
Material and methods. The study a group of 72 subjects
(28 females and 44 males) were studied. Among them were
64 subjects without diabetes (group 1) and 8 with diabetes
type 2 (group 2) about 3 years after stroke. Mean age,
weight, height and time since stroke did not differ significantly between groups. Bone Mineral Density (BMD) was
measured by device PIXI (Lunar, USA) within calcaneus
and forearm and ultrasound measurements at hand
phalanges were performed by DBM Sonic 1200 (IGEA, Italy) which measures Amplitude-dependent Speed of Sound
(Ad-SoS, m/s). Functional state was evaluated by Scale
Repty (impairment of a brain) and Barthel Index (assessment of daily activity).
Results. Ad-SoS did not differ significantly between groups.
In patients without diabetes BMD and Ad-SoS were significantly lower at the side after stroke in comparison to con-
Wstęp
Zmiany w zakresie szkieletu powstałe u chorych po
przebytym udarze mózgu powodują zwiększenie częstości
złamań osteoporotycznych (powstałych na tle niewielkiego urazu) w tej grupie osób. To poważne powikłanie choroby w 79–100% dotyczy strony porażonej [1]. Ryzyko
złamania nasady bliższej kości udowej, najpoważniejszego złamania w przebiegu osteoporozy, wzrasta 2–4-krotnie w tej grupie chorych w porównaniu z osobami zdrowymi [2]. Wiadomo także, że 4–15% pacjentów ze złama-
Adres do korespondencji: dr hab. med. Wojciech Pluskiewicz
Kierownik Zakładu Chorób Metabolicznych Kości Śl. AM
ul. 3 maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel./faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002, 2, 6, 461–466
Copyright © 2002 Via Medica, ISSN 1643–3165
tralateral side (p < 0.05), and in patients with diabetes only
Ad-SoS was significantly lower (p < 0.05). Results of functional evaluation did not differ between groups of patients
except for significantly better function of upper extremity in
patients with diabetes (p < 0.05). No significant correlations
were noted between time since stroke and skeletal measurements or functional evaluations. The presence of diabetes influenced the correlation between time since stroke
and standing up with Scale Repty (r = –0,79, p < 0.05) and
Barthel Index (p = –0,74, p < 0.05) while in patients without
diabetes such relationships did not occur. Functional state
did not correlate with skeletal measurements except for correlation of Ad-SoS with Scale Repty, r = 0.25, p < 0.05 in
patients with diabetes.
Conclusions. In patients with diabetes type 2 after stroke
skeletal status and functional state was weaker affected than
in patients without diabetes.
key words: diabetes, stroke, bone mineral density,
quantitative ultrasound, functional assessment
niem nasady bliższej kości udowej przebyło uprzednio
udar mózgu [3]. Patogeneza zmian szkieletowych u chorych z tej grupy nie jest jasna, jednak wydaje się, że
głównym mechanizmem jest unieruchomienie i niedostateczna stymulacja nerwowo-mięśniowa [4]. U chorych na
cukrzycę częstość udaru mózgu jest duża [5] i ewentualne zmiany szkieletowe powstałe w wyniku jego wystąpienia mogą mieć istotne implikacje kliniczne. Dotychczasowe badania wskazują jednoznacznie na zmniejszenie
gęstości mineralnej kości (BMD, bone mineral density)
u chorych na cukrzycę typu 1 [6], aktualny stan wiedzy
nie pozwala natomiast na ostateczne określenie wpływu
cukrzycy typu 2 na wielkość BMD i ryzyko złamań.
Oprócz pierwszego doniesienia Levina i wsp. [7], którzy
wykazali obniżenie BMD przedramienia, dalsze badania
nie potwierdzały tych obserwacji [8] lub wskazywały na
wzrost BMD [9]. Sugerowano, że resztkowe wydzielanie
insuliny może zapobiegać zmniejszaniu się BMD [10].
www.ddk.viamedica.pl
461
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
Innym potencjalnym mechanizmem mogącym prowadzić
do wzrostu BMD jest hiperostoza określana przy lokalizacji zmian w kręgosłupie jako choroba Forrestiera.
Celem badań była ocena różnic w zakresie mineralizacji szkieletu oraz stanu funkcjonalnego u chorych po
przebytym udarze mózgu z cukrzycą typu 2 w porównaniu z osobami po przebytym udarze mózgu bez współistniejącej cukrzycy.
Materiał i metody
Badaniom poddano 72 osoby (28 kobiet i 44 mężczyzn) po przebytym udarze mózgu. Wśród nich były
64 osoby bez cukrzycy (25 kobiet i 39 mężczyzn) oraz
8 chorych na cukrzycę typu 2 (3 kobiety i 5 mężczyzn).
Udar mózgu wystąpił przed około 3 laty. U badanych
nie stwierdzono innych czynników mogących wpływać
na metabolizm kości (choroby nerek, tarczycy, wątroby,
terapia kortykosteroidami, lekami przeciwdrgawkowymi,
hormonami tarczycy itd.). Do badań nie kwalifikowano
także osób z udarem, który wystąpił przed okresem
krótszym niż 1 miesiąc, osoby po uprzednio wykonanej
operacji obustronnego usunięcia jajników oraz w wypadku stosowania leków przeciw osteoporozie (bisfosfoniany, hormonalna terapia zastępcza, kalcytonina).
Wszystkich chorych hospitalizowano na oddziale rehabilitacji, gdzie poddano ich co najmniej 4-tygodniowemu
cyklowi usprawniania.
Charakterystykę kliniczną przedstawiono w tabeli 1.
Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami chorych w zakresie wieku, masy ciała,
wzrostu, czasu od wystąpienia udaru i czasu od wystąpienia udaru do pionizacji.
Stan mineralizacji szkieletu oceniano za pomocą aparatów PIXI (Lunar, Stany Zjednoczone) — pomiary densytometryczne przedramienia i pięty (pomiar BMD wyrażanej
w g/cm2) oraz DBM Sonic 1200 (IGEA, Włochy) — pomiary ultradźwiękowe paliczków dłoni (pomiar szybkości fali ultradźwiękowej Ad-SoS, Amplitude-dependent
Speed of Sound, wyrażanej w m/s). Wszystkie badania
densytometryczne wykonał jeden technik, a błąd powtarzalności wynosił 1,5% dla pomiarów przedramienia
i 2% dla pomiarów pięty. Także pomiary ultradźwiękowe
przeprowadzał jeden technik, a błąd powtarzalności
wyniósł 0,64%.
Stan czynnościowy badano za pomocą skali Repty
(ocena stopnia uszkodzenia mózgu) i wskaźnika Barthel
(ocena sprawności). Skala Repty obejmuje 15 pytań,
a ocenę końcową wyraża się w punktach od 0 do 100.
Skala Repty obejmuje m.in. ocenę sprawności kończyn
górnych i dolnych (skale punktowe: 0–9). Wskaźnik Barthel składa się z 10 pytań, wynik końcowy wyrażany
w punktach wynosi 0–100. W obu skalach wynik 100 pkt
świadczy o stanie pełnego zdrowia.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu
programu Statistica dla Windows (Tulsa 1996, Stany
Zjednoczone). Korelacje pomiędzy badanymi parametrami wyrażano za pomocą współczynników Pearsona,
a różnice oceniano testem t-Studenta. Wszystkie badane parametry wykazywały normalny rozkład. Istotność
statystyczną wykazywano dla p < 0,05.
Wyniki
W tabeli 2 dokonano porównania wyników pomiarów
densytometrycznych i ultradźwiękowych w obu grupach.
Wykazano, że w grupie chorych na cukrzycę tylko pomiar Ad-SoS w obrębie kończyny po udarze był istotnie
statystycznie niższy niż po stronie zdrowej, a w grupie
osób bez cukrzycy pomiary BMD przedramienia i Ad-SoS
po stronie po udarze były istotnie niższe niż po stronie
przeciwnej. W obu grupach BMD kości piętowej nie różniło się istotnie. W tabeli 3 przedstawiono wyniki pomiarów densytometrycznych i ultradźwiękowych w obu grupach. Wykazano brak istotnych różnic. W tabeli 4 dokonano porównania wyników badań czynnościowych.
Okazało się, że wszystkie badane wartości były wyższe
u chorych na cukrzycę, ale tylko sprawność kończyny
górnej była w tej grupie istotnie lepsza niż u chorych bez
cukrzycy (p < 0,05).
Tabela 1. Charakterystyka kliniczna osób badanych
Table 1. Clinical characteristics of subjects studied
Zmienna
Chorzy bez cukrzycy
n = 64
Chorzy na cukrzycę
n=8
Wiek (lata)
62,5 ± 10,4
63,15 ± 10,83
Masa ciała [kg]
74,2 ± 10,8
82,5 ± 12,8
Wzrost [cm]
164,5 ± 9,5
163,25 ± 5,3
Czas od wystąpienia udaru (miesiące)
32,9 ± 45,2
35,4 ± 32,3
Czas od wystąpienia udaru do pionizacji (tygodnie)
8,3 ± 12,1
4,8 ± 4,2
Brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami
462
www.ddk.viamedica.pl
Wojciech Pluskiewicz i wsp. Mineralizacja szkieletu po udarze mózgu
Tabela 2. Porównanie wyników pomiarów densytometrycznych i ultradźwiękowych w grupach chorych
Table 2. Comparison of densitometric and ultrasound measurements within groups
Chorzy bez cukrzycy
n = 64
Strona zdrowa
2
Chorzy na cukrzycę
n=8
Strona chora
Strona zdrowa
Strona chora
BMD przedramienia [g/cm ]
0,47 ± 0,13*
0,401 ± 0,12
0,434 ± 0,14 NS
0,445 ± 0,16
BMD kości piętowej [g/cm2]
0,461 ± 0,13 NS
0,444 ± 0,15
0,502 ± 0,13 NS
0,515 ± 0,14
1963 ± 77*
1912 ± 91
1974 ± 61*
1926 ± 57
Ad-SoS [m/s]
*Istotna statystycznie różnica względem strony chorej, p < 0,05; BMD (bone mineral density) — gęstość mineralna kości; Ad-SoS (Amplitude-dependent Speed of Sound)
— pomiar szybkości fali dźwiękowej; strona zdrowa — przeciwna do strony udaru; strona chora — strona objęta udarem; NS (lack of differences between healthy and affected
sides) — brak różnic istotnych statystycznie względem strony chorej
Tabela 3. Porównanie wyników pomiarów densytometrycznych i ultradźwiękowych w grupach chorych
Table 3. Comparison of densitometric and ultrasound measurements between groups
Zmienna
BMD przedramienia [g/cm2]
2
BMD kości piętowej [g/cm ]
Ad-SoS [m/s]
Chorzy bez cukrzycy
n = 64
Chorzy na cukrzycę
n=8
0,401 ± 0,12 NS
0,445 ± 0,16
0,444 ± 0,14 NS
0,515 ± 0,14
1911 ± 91 NS
1926 ± 57
NS (lack of significant differences between groups) — brak różnic istotnych statystycznie względem chorych z cukrzycą; BMD (bone mineral density) — gęstość mineralna kości;
Ad-SoS (Amplitude-dependent Speed of Sound) — pomiar szybkości fali dźwiękowej
Tabela 4. Wyniki badań czynnościowych
Table 4. Results of functional measurements
Zmienna
Chorzy bez cukrzycy
n = 64
Chorzy na cukrzycę
n=8
Skala Repty (pkt)
79 ± 14 NS
84 ± 11
Wskaźnik Barthel (pkt)
72 ± 22 NS
85 ± 15
Sprawność kończyny górnej (pkt)
5,4 ± 3,2*
7,9 ± 1,6
Sprawność kończyny dolnej (pkt)
6,5 ± 2,4 NS
7,5 ± 2,3
*Istotna statystycznie różnica, p < 0,05; NS (lack of significant differences between groups) — brak różnic statystycznie istotnych pomiędzy grupami
Analiza korelacji obejmowała ocenę zależności pomiędzy czasem od wystąpienia udaru, czasem od wystąpienia udaru do pionizacji, wynikami uzyskanymi za pomocą
skali Repty i wskaźnikiem Barthel a pomiarami szkieletowymi. Uzyskano tylko jedną, słabą, ale istotną statystycznie, korelację Ad-SoS z wynikiem skali Repty u chorych na
cukrzycę (r = 0,25, p < 0,05). Oceniono także wpływ
czasu od wystąpienia udaru na stan funkcjonalny i szkieletowy, nie uzyskując w obu grupach żadnych istotnych
zależności. Okazało się, że zasadniczo różni się wpływ
czasu pomiędzy wystąpieniem udaru a pionizacją chorego w zależności od obecności cukrzycy. U chorych bez
cukrzycy skrócenie tego okresu nie wiązało się z żadnym
wpływem, natomiast u chorych na cukrzycę odnotowano
silną, ujemną zależność ze skalą Repty (r = –0,79,
p < 0,05) i z wskaźnikiem Barthel (r = –0,74, p < 0,05).
Czas od wystąpienia udaru do pionizacji nie wpływał
na wyniki pomiarów szkieletowych w obu grupach.
Dyskusja
Zagrożenie złamaniami osteoporotycznymi u chorych
po przebytym udarze mózgu jako konsekwencji obniżenia się BMD oraz zaburzeń funkcjonalnych jest dokładnie
udokumentowane [2, 11, 12]. Szczególnie istotne jest
zagrożenie złamaniami nasady bliższej kości udowej. Istnieje niewiele danych dotyczących wpływu procesów
związanych z przebytym udarem mózgu na stan szkieletu u chorych na cukrzycę. Badacze japońscy [13] wykazali, że obecność cukrzycy (nie określono typu cukrzycy) nie wpływała na stan mineralizacji szkieletu po przebytym udarze mózgu. Autorzy niniejszego artykułu przeprowadzili badania w celu weryfikacji tego poglądu. Porównanie chorych na cukrzycę z osobami bez tego schorzenia obejmowało pomiary densytometryczne w 2 różnie obciążonych grawitacyjnie miejscach szkieletu oraz
pomiary ultradźwiękowe. Porównano także wyniki badań
www.ddk.viamedica.pl
463
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
funkcjonalnych. Wykazano istotne różnice pomiędzy
grupami chorych zarówno w zakresie pomiarów szkieletowych, jak i stanu funkcjonalnego. Wydaje się, że chorzy na cukrzycę są mniej zagrożeni osteoporozą, co wynika z braku różnic pomiędzy stronami badanymi dla
pomiarów BMD (tab. 2). Także dane porównujące wyniki
obu badanych grup (tab. 3) wskazują, że mimo braku
wykazania różnic istotnych statystycznie u chorych na
cukrzycę zagrożenie osteoporozą jest mniejsze. Brak
różnic istotnych statystycznie wynika najprawdopodobniej z małej liczebności badanej grupy chorych na cukrzycę. Jednymi z pierwszych autorów, którzy wykazali
obniżenie się BMD u chorych po udarze, byli Iversen
i wsp. [14]. Stwierdzili także mniejszy wpływ przebytego
udaru na BMD w obrębie kończyn dolnych. Nowszym
doniesieniem jest praca Haddawaya i wsp. [15], którzy
zastosowali pomiary ilościową metodą ultradźwiękową
pięty. Jest to interesujące porównanie z powodu podobieństw metodologicznych z pomiarami ultradźwiękowymi uzyskanymi przez autorów niniejszego artykułu. Przywołani badacze nie wykazali różnic pomiędzy badanymi
stronami, co odpowiada brakowi różnic w zakresie BMD
kości piętowej w badaniach przeprowadzonych przez autorów niniejszego artykułu. Wyniki te sugerują, że większy wpływ na uzyskiwane wyniki ma miejsce pomiaru niż
różnice metodologiczne. Jest to także zgodne z obrazem
klinicznym u chorych po udarze mózgu, u których istnieją
większe zaburzenia funkcjonalne kończyny górnej.
Jeszcze większe różnice pomiędzy grupami wykazały badania funkcjonalne. Za szczególnie istotne należy uznać różnice dotyczące wpływu czasu od wystąpienia udaru do pionizacji. Istniało przypuszczenie, że
im ten czas będzie krótszy, tym wyniki badań będą lepsze, co potwierdzono tylko wśród chorych na cukrzycę.
Także lepsze wyniki badań czynnościowych (istotność
zanotowano dla sprawności kończy górnej) sugerowały, że u chorych na cukrzycę typu 2 wpływ przebytego
udaru mózgu jest mniejszy niż u chorych bez cukrzycy.
Nie stwierdzono różnic w zakresie wpływu czasu od wystąpienia udaru w przypadku obu grup, co jest wynikiem zaskakującym.
Analizując potencjalne przyczyny różnic pomiędzy
badanymi grupami, należy wymienić mechanizmy patogenetyczne mogące prowadzić do tego efektu ochronnego. Obok nadwagi [7] i hiperinsulinizmu zwraca się
także uwagę na rolę leptyny jako czynnika regulującego
funkcje osteoblastów [16]. Masa ciała chorych na
cukrzycę nie różniła się jednak względem pozostałych
chorych, zatem trudno w tym upatrywać uzyskane różnice. Wyniki badań skłaniają do dalszej eksploracji
zagadnienia, badania z udziałem większej liczby chorych oraz szerszego spektrum analiz z wykorzystaniem
badań laboratoryjnych.
464
Wnioski
Chorzy na cukrzycę typu 2 po przebytym udarze mózgu
wykazywali mniejszy stopień zaburzeń szkieletu i stanu
funkcjonalnego niż chorzy bez tego schorzenia. Najważniejszą wskazówką kliniczną przy postępowaniu terapeutycznym z chorym po udarze mózgu z cukrzycą typu 2,
wydaje się potrzeba jak najszybszego pionizowania chorych, co sprzyja poprawie ich stanu funkcjonalnego.
Streszczenie
Wstęp. Celem pracy była ocena występowania różnic mineralizacji szkieletu i stanu czynnościowego u chorych po
udarze mózgu z cukrzycą typu 2 w porównaniu z chorymi
bez cukrzycy.
Materiał i metody. Badano grupę 72 osób (28 kobiet i 44 mężczyzn), w tym 64 chorych bez cukrzycy (grupa 1) i 8 chorych na
cukrzycę typu 2 (grupa 2) po udarze mózgu przebytym około
3 lata temu. Średni wiek, masa ciała, wzrost, czas od wystąpienia udaru nie różniły się istotnie pomiędzy grupami. Stan mineralizacji szkieletu badano za pomocą aparatów PIXI (Lunar,
Stany Zjednoczone) — pomiary densytometryczne przedramienia i pięty oraz DBM Sonic 1200 (IGEA, Włochy) — pomiary
ultradźwiękowe paliczków dłoni (Ad-SoS, m/s). Stan czynnościowy badano przy użyciu skali Repty (ocena stopnia uszkodzenia mózgu) i wskaźnikiem Barthel (ocena sprawności).
Wyniki. Pomiary densytometryczne i ultradźwiękowe nie różniły
się istotnie w obu grupach chorych. Wyniki pomiarów przedramienia i paliczków były istotnie niższe po stronie po udarze
w porównaniu ze stroną przeciwną u chorych bez cukrzycy
(p < 0,05), a u chorych na cukrzycę tylko pomiary ultradźwiękowe paliczków były niższe po stronie po udarze (p < 0,05). Nie
wykazano także istotnych różnic w zakresie badań czynnościowych pomiędzy grupami poza istotnie statystycznie lepszą
sprawnością kończyny górnej u chorych na cukrzycę (p < 0,05).
Nie wykazano żadnych korelacji pomiędzy czasem, jaki upłynął
od udaru, a pomiarami szkieletowymi i wynikami badań czynnościowych. Obecność cukrzycy wpływała na związek między
czasem od wystąpienia udaru a pionizacją chorych z badaniami czynnościowymi. U osób bez cukrzycy skrócenie tego okresu nie wykazywało żadnego wpływu, natomiast u chorych na
cukrzycę odnotowano silną, ujemną zależność ze skalą Repty
(r = –0,79, p < 0,05) i wskaźnikiem Barthel (r = –0,74,
p < 0,05). Czas od wystąpienia udaru do pionizacji nie wpływał
na wyniki pomiarów szkieletowych w obu grupach. Wyniki
badań czynnościowych nie pozostawały w zależności z pomiarami szkieletowymi (poza korelacją u chorych na cukrzycę
Ad-SoS ze skalą Repty, r = 0,25, p < 0,05).
Wnioski. U chorych na cukrzycę typu 2 po przebytym udarze mózgu stopień zaburzeń szkieletu i stanu funkcjonalnego był mniejszy niż u chorych bez tego schorzenia.
słowa kluczowe: cukrzyca, udar mózgu, gęstość
mineralna kości, ilościowa metoda ultradźwiękowa,
pomiary funkcjonalne
www.ddk.viamedica.pl
Wojciech Pluskiewicz i wsp. Mineralizacja szkieletu po udarze mózgu
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mulley G., Espley A.J. Hip fracture after hemiplegia. Postgrad. Med. J. 1979; 55: 264–265.
Ramnemark A., Nyberg L., Borssen B., Olsson T., Gustafson Y.
Fractures after stroke. Osteoporosis Int. 1998; 8: 92–95.
Poplingher A.R., Pillar T. Hip fracture in stroke patients. Acta
Orthop. Scand. 1985; 56: 226–227.
Peszczynski M. Prevention of falls in the hemiplegic patients.
Geriatrics 1956; 11: 306–311.
Kozek E. Miażdżyca u chorych z cukrzycą. W: Sieradzki J.
red. Przewlekłe powikłania cukrzycy. Fundacja Rozwoju
Diagnostyki Laboratoryjnej. Kraków 1998: 305–330.
Leidig-Bruckner G., Ziegler R. Diabetes mellitus a risk for osteoporosis? Ex. Clin. Endocrionol. Diabetes 2001; supl. 2:
493–514.
Lenin M.E., Boisseau V.C., Avioli L.V. Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult-onset diabetes.
N. Eng. J. Med. 1976; 294: 241–245.
Giacca A., Fassina A., Caviezel F. Bone mineral density in
diabetes mellitus. Bone 1988; 9: 29–36.
Barett-Connor E., Holbrook T.L. Sex differences in osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA 1992; 268: 3333–3337.
10. Mc Nair P., Madsbad S., Christiansen C. Bone loss in diabetes:
effects of metabolic state. Diabetologia 1979; 17: 283–286.
11. del Puente A., Pappone N., Mandes M.G., Mantova D., Skarpa R., Oriente P. Determinant sof bone mineral density In
immobilization: a study on hemiplegic patients. Osteoporosis Int. 1996; 6: 50–54.
12. Loyd M.E., Spector T.D., Howard R. Osteoporosis in neurological disorders. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68:
543–549.
13. Sato Y., Maruoka H., Oizumi K., Kikuyama M. Vitamin D deficiency and osteopenia in the hemiplegic limb sof stroke patients. Stroke 1996; 27: 2183–2187.
14. Iversen E., Hassager C., Christiansen C. The effect of hemiplegia on bone mass and soft tissue body composition. Acta
Neurologica Scand. 1989; 79: 155–159.
15. Haddaway M., Davie M.W., Steele R., Hill S. Ultrasound densitometry of the os calcis in patients with hemiparesis following a cerebrovascular accident. Calcif. Tissue Int. 1999; 65:
436–441.
16. Ducay P., Amling M., Takeda S. Leptin inhibits bone formation through a hypothalamic relay: a central conrol of bone
mass. Cell 2000; 100: 197–207.
www.ddk.viamedica.pl
465