Oświadczenie do wniosku o przyznanie Odznaczenia Zawodowego

Załącznik Nr 4 do uchwały Nr 21/VII/2017 z dnia 31 stycznia 2017 r.
Oświadczenie
do wniosku o przyznanie Odznaczenia Zawodowego „ZŁOTY CZEPEK”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do przyznania
odznaczenia zawodowego „ZŁOTY CZEPEK” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
……………………………………………….
/data, podpis kandydata/
Oświadczam, że nie byłam/byłem karany za przewinienia zawodowe ani nie toczy się przeciwko mnie
postępowanie przed Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej
………………………………………………..
/data, podpis kandydata/