wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Nr wniosku: .......................
...................................................
( miejscowość i data )
Wniosek o wydanie
orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
(dotyczy osoby która ukończyła 16 rok życia)
Imię i Nazwisko: .....................................................................................................................................................
Data urodzenia ………………………………..………miejsce urodzenia: ............................................................
PESEL ............................................... DOKUMENT TOŻSAMOŚCI(jaki?).........................................................
SERIA I NUMER…………………………………..
Adres zamieszkania :
Miejscowość ................................................................................................. Kod .................................................
Ulica. ........................................................................... Nr domu ..........................Nr lokalu..................................
Telefon............................................................................
Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………...
Wniosek składam w celu:
□
□
□
Wydania orzeczenia po raz pierwszy
Wydania ponownego orzeczenia
Zmiany stanu zdrowia - dotyczy pogorszenia lub polepszenia (osoba niepełnosprawna posiadająca
ważne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, może wystąpić z wnioskiem o wydanie ponownego
orzeczenia, na podstawie dokumentacji medycznej stwierdzającej faktyczne pogorszenie stanu zdrowia. W
przypadku, gdy załączona dokumentacja medyczna oraz badanie osoby nie wskazują na zmianę stanu
zdrowia, skład orzekający wydaje decyzję o odmowie wydania orzeczenia).
Posiadam ORZECZENIE O STOPNIU ....................................WAŻNE DO ....................................
Do Powiatowego Zespołu d/s Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (właściwe
zaznaczyć):
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
odpowiedniego zatrudnienia
szkolenia
uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
korzystania z systemy środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji
uprawnienia i ulgi zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 20.06.1997r. Prawo o Ruchu
Drogowym (Dz.U. Z 2005r. Nr 108, poz. 908)
korzystania z systemu pomocy społecznej
uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego
uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego
zamieszkania w oddzielnym pokoju
korzystania z innych ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów
Uzasadnienie wniosku:
1. Sytuacja społeczna:

stan cywilny ........................................................

stan rodziny.........................................................
2.
Zdolność do samodzielnego funkcjonowania

wykonywanie czynności samoobsługowych

poruszanie się w środowisku

prowadzenie gospodarstwa domowego
3. Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego:
samodzielnie*
z pomocą*
□
□
□
□
□
□
niezbędne*
□ wskazane* □ zbędne* □
4. Sytuacja zawodowa : wykształcenie ................................. zawód wyuczony…………………………….
miejsce pracy ...............................................................................................................................................
Oświadczam, że (niepotrzebne skreślić):
1. Pobieram (nie pobieram)* świadczenia z ubezpieczenia społecznego:
jakie......................................................od kiedy.......................................................................
2. Aktualnie toczy się (nie toczy)* w mojej sprawie postępowanie przed innym organem orzeczniczym: podać
jakim.............................................................................................................
3.Oświadczam , że na posiedzenie składu orzekającego*:
□
□
mogę przybyć samodzielnie
nie mogę przybyć ( w tym przypadku należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające
niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu obłożnej i długotrwałej choroby ) .
5. W razie stwierdzenia przez zespół konieczności wykonania badań dodatkowych
uzupełniających
złożone zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem
ubezpieczenia społecznego , jestem świadomy / a wymogu ponoszenia kosztów we własnym zakresie.
DO WNIOSKIU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ:
- ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA (ORYGINAŁ) WYDANE PRZEZ LEKARZA NA OBOWIĄZUJĄCYM
DRUKU, WAŻNE 30 DNI -DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU.
- POSIADANĄ DOKUMENTACJE MEDYCZNĄ: KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE, KARTY LECZENIA
SZPITALNEGO, OPINIE PSYCHOLOGA, WYNIKI BADAŃ, HISTORIE CHOROBY, OPISY RTG (KSERO TEJ
DOKUMENTACJI, ORYGINAŁY DO WGLĄDU).
- KSEROKOPIE ORZECZENIA O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYDANE PRZEZ POWIATOWY ZESPÓŁ
DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, ORZECZENIE ZUS LUB KRUS.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
........................................................................
podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego
* WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetworzenie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego
Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Oleśnicy dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji wniosku, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.1997. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.)