URZĄD STANU CYWILNEGO w Pszczółkach

…........................................
Pszczółki, dnia ....................................
………...……………………….............……
………………………….........…...….……...
adres
URZĄD STANU CYWILNEGO
w Pszczółkach
Proszę o wydanie zezwolenia na wpisanie do księgi urodzeń/małżeństw/zgonów*
Urzędu Stanu Cywilnego w Pszczółkach aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu*, sporządzonego za granicą, w Urzędzie Stanu Cywilnego w …............................................................,
na nazwiska i imiona .....................................................................................................
Do wniosku załączam oryginał aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu* wraz z jego tłumaczeniem.
Oświadczam, że załączony odpis aktu urodzenia/małżeństwa/zgonu*
nie został dotychczas wpisany w żadnym Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej.
* niewłaściwe skreślić
…..................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Opłata skarbowa - 50,00 zł, zgodnie z zał.cz.I, kol.2 pkt 3
ustawy o opłacie skarbowej
(Dz.U. Nr 225, poz.1635 z 2006 r. z późn. zm.)
WYPEŁNIA URZĘDNIK
Dowód osobisty Wnioskodawcy:
K: seria ....... nr................, wydany przez: ....................................
PESEL: .........................
M: seria ....... nr ............., wydany przez: .....................................
PESEL: .........................