Wniosek na stypendium szkolne 2007/2008
Transkrypt
Wniosek na stypendium szkolne 2007/2008
Załączniki: Oświadczam, Ŝe moja rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, i w podanym okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce pracy-nauki, źródło utrzymania, inne stypendium o charakterze socjalnym Wysokość świadczenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł za sierpień1 Podpis i pieczątka Świadczenia rodzinne VIII 2007 Wypełnia pokój nr 11 (naleŜy potwierdzić takŜe brak zasiłku) Łączny dochód z całego gospodarstwa domowego Posiada (nie posiada)* gospodarstwo rolne połoŜone .............................................................................................. o powierzchni ha przeliczeniowych .................................. Przyjmuje się , Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207zł Dochód: 207 zł x ..................=......................... ........................................................................................... (potwierdzenie gminy) 1. Do wniosku naleŜy dołączyć dokumenty o wysokości dochodów wszystkich członków rodziny. 2. Uczeń ubiegający się o stypendium szkolne otrzymuje/nie otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym przyznane przez .......................................................................................................... w wysokości ............................................................. na okres............................................................................ 3. WyraŜam zgodę na przekazywanie stypendium szkolnego na konto: ------ Uwaga! Wniosek naleŜy podpisać na drugiej stronie. Wypełnia gmina Łączny dochód całego gospodarstwa domowego ........................................................... Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie ........................ Dochód w przeliczeniu na członka rodziny ustala się zgodnie z zapisami art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 ze zm.) (wyciąg w załączeniu). Do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenie o dochodach z ostatniego miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku ze wszystkich źródeł, zaświadczenie o ha przeliczeniowych lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych z pomocy społecznej i inne dokumenty. Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: - pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, - świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego słuŜby wojskowej lub zastępczej, - świadczeń z pomocy społecznej, - prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, - alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, - przekazy lub przelewy pienięŜne dokumentujące wysokość alimentów, jeŜeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, - dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej, - dokumenty potwierdzające utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeŜeli dochód rodziny został obniŜony na skutek utraty dochodów przez członka rodziny, - w przypadku, gdy członek rodziny jest osobą bezrobotną, decyzja z Urzędu Pracy o uznaniu jej za bezrobotną. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art.233 § Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. .................................................................. (podpis jednego z rodziców lub opiekuna) 1 – dochód, umoŜliwiający ubieganie się o stypendium szkolne, jest to miesięczny dochód rodziny, w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŜenia wniosku, nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 351,00 zł netto.