Page 1 Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do

Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do placówki oświatowej
w okresie rozliczeniowym
(dotyczy zespołu szkolnego)
Strona/stron:
1z5
Dsml_P3_f2A
Numer wniosku Dsml_P3_f1
Część A
1. Nazwa placówki oświatowej
2. NIP
3. REGON
4. Adres placówki oświatowej
5. Ogólna liczba dzieci/uczniów w zespole szkolnym
w tym:
w przedszkolu
w szkole podstawowej
w gimnazjum
pozostali
6. Liczba dzieci/uczniów biorących udział
1
w programie w zespole szkolnym
w tym:
w przedszkolu
w szkole podstawowej
w gimnazjum
pozostali
2
7. Okres rozliczeniowy :
8. Nazwa lub nazwisko Wnioskodawcy (dostawcy/organizacji/władzy działającej w imieniu placówki oświatowej)
9. Imię w przypadku osoby fizycznej
10. Adres Wnioskodawcy
Część B
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
……………………………
3
(rodzaj placówki oświatowej )
4
Kat.
1
2
3
Zawartość
tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Pojemność
opakowania
6
w litrach
………………………
(nazwa miesiąca)
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/l
Należy wpisać maksymalną liczbę uczniów / dzieci, które biorą udział w mechanizmie dopłat w danym okresie
rozliczeniowym.
Należy podać okres rozliczeniowy np: listopad - grudzień 2011 r.
Należy wpisać rodzaj placówki oświatowej, np. przedszkole, szkoła podstawowa, gimnazjum, pozostałe.
Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do placówki oświatowej
w okresie rozliczeniowym
(dotyczy zespołu szkolnego)
Strona/stron:
2z5
Dsml_P3_f2A
8
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
9
Ilość w kilogramach
w: …………………………………..
w: ……………………
(rodzaj placówki oświatowej 3)
4
Zawartość tłuszczu
(w %)
8
Zawartość tłuszczu
(w %)
Kat.
Kat.
Rodzaje
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
(nazwa miesiąca)
Pojemność
opakowania
6
w litrach
9
Ilość w kilogramach
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/l
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
Część C
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
w: …………………………………….
(rodzaj placówki oświatowej 3)
4
Kat.
4
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Pojemność
opakowania
6
w litrach
w: ……………………
(nazwa miesiąca)
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/litr
Należy wpisać właściwą kategorię mleka i przetworów mlecznych.
Należy wpisać ilość mleka i przetworów mlecznych, które były spożyte przez uczniów/dzieci w danym miesiącu okresu
rozliczeniowego (w litrach).
6
Należy podać pojemność opakowań (w litrach), w których dostarczane było mleko i przetwory mleczne.
7
Należy wpisać „0”, w przypadku gdy uczeń otrzymuje mleko i przetwory mleczne bezpłatnie.
8
Należy wpisać właściwą kategorię mleka i przetworów mlecznych.
9
Należy wpisać ilość serów, które były spożyte przez uczniów/dzieci w danym miesiącu okresu rozliczeniowego (w kilogramach).
10
Należy wpisać „0”, w przypadku gdy uczeń otrzymuje mleko i przetwory mleczne bezpłatnie.
5
Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do placówki oświatowej
w okresie rozliczeniowym
(dotyczy zespołu szkolnego)
Strona/stron:
3z5
Dsml_P3_f2A
8
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
Ilość w kilogramach
9
w: …………………………………………
(rodzaj placówki oświatowej 3)
4
Zawartość tłuszczu
(w %)
8
Zawartość tłuszczu
(w %)
Kat.
Kat.
Rodzaje
Rodzaje
Ilość w litrach
5
w: ……………………
(nazwa miesiąca)
Pojemność
opakowania
6
w litrach
Ilość w kilogramach
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
9
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/l
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
Część D
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
w: …………………………………..
3
(rodzaj placówki oświatowej )
4
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Pojemność
opakowania
6
w litrach
w: …………………….
(nazwa miesiąca)
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/litr
Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do placówki oświatowej
w okresie rozliczeniowym
(dotyczy zespołu szkolnego)
Strona/stron:
4z5
Dsml_P3_f2A
8
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
Ilość w kilogramach
9
w: ………………………………….
w: …………………….
(rodzaj placówki oświatowej 3)
4
Zawartość tłuszczu
(w %)
8
Zawartość tłuszczu
(w %)
Kat.
Kat.
Rodzaje
Rodzaje
Ilość w litrach
5
(nazwa miesiąca)
Pojemność
opakowania
6
w litrach
Ilość w kilogramach
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
9
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/l
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
Część E
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
w: ………………………………….
3
(rodzaj placówki oświatowej )
4
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Pojemność
opakowania
6
w litrach
w: …………………….
(nazwa miesiąca)
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/litr
Potwierdzenie dostawy mleka i przetworów mlecznych do placówki oświatowej
w okresie rozliczeniowym
(dotyczy zespołu szkolnego)
Strona/stron:
5z5
Dsml_P3_f2A
8
Kat.
Zawartość tłuszczu
(w %)
Rodzaje
Ilość mleka i przetworów mlecznych spożyta
Kat.
Kat.
4
Zawartość tłuszczu
(w %)
8
Zawartość tłuszczu
(w %)
Ilość w kilogramach
9
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
w: ………………………………….
w: ……………………
(rodzaj placówki oświatowej 3)
(nazwa miesiąca)
Rodzaje
Rodzaje
Ilość w litrach
5
Pojemność
opakowania
6
w litrach
Ilość w kilogramach
9
Cena płacona
przez ucznia
7
w PLN/l
Cena płacona
przez ucznia
10
w PLN/kg
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że:
1. Mleko i przetwory mleczne zostały dostarczone do placówki oświatowej przez Wnioskodawcę, o którym mowa
w niniejszym wniosku. W tabelach podano ilości faktycznie spożyte przez uczniów/dzieci w poszczególnych miesiącach
okresu rozliczeniowego.
2. Mleko i przetwory mleczne spożywane były jedynie przez dzieci uczęszczające do placówki oświatowej w okresie
stosowania dopłat, z wyłączeniem ferii i przerw świątecznych.
3. Mleko i przetwory mleczne dostarczone w ramach wyżej wymienionego programu nie były poddawane obróbce cieplnej
w celu przygotowywania posiłków.
Miejscowość, data
Pieczątka i podpis osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania placówki oświatowej