Deklaracja o przyjęcie dziecka do żłobka

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 14/2016 Dyrektora
Żłobków Miejskich w Gliwicach z dnia 22.12.2016 r.
DEKLARCJA DOTYCZĄCA PRZYJĘCIA DZIECKA DO ŻŁOBKA
Data wpływu:
Numer ewidencyjny rejestru:
Podpis osoby przyjmującej:
I. DANE O DZIECKU:
Imię i nazwisko dziecka (drukowanymi literami).............................................................................................................
Data urodzenia ..............................................
numer PESEL .......................................................
Adres miejsca zamieszkania: ..............................................................................................................
II. Deklaruję, że wyżej wymienione dziecko będzie uczęszczało do:
….. Oddziału Żłobków Miejskich w Gliwicach przy ul. ……………..………..… od dnia: ……………………..
(możliwość wyboru z poniższego wykazu)
Wybór żłobka drugiej i dalszej preferencji (jeżeli rodzic zamierza oczekiwać na miejsce dla dziecka w więcej niż
jednym Oddziale - wpisać w kratki odpowiednią kolejność od nr 2 do maks. 4 ):




I Oddział Żłobków Miejskich w Gliwicach przy ul. Berbeckiego 10 ( tel. 32/2313684; e-mail: [email protected])
II Oddział Żłobków Miejskich w Gliwicach przy ul. Mewy 34 (tel. 32/4012410; e-mail: [email protected])
III Oddział Żłobków Miejskich w Gliwicach przy ul. Żeromskiego 26a (tel. 32/2370820; e-mail: [email protected])
IV Oddział Żłobków Miejskich w Gliwicach przy ul. Kozielskiej 71 ( tel. 32/3021895; e-mail: [email protected])
III. DANE O RODZICACH / OPIEKUNACH PRAWNYCH / innych osobach, którym sąd powierzył sprawowanie
opieki nad dzieckiem, zwanych dalej matką, ojcem:
1. Dane matki:
Imię i nazwisko: ……………………………………......................numer PESEL:..................................
Adres miejsca zamieszkania: ………………………………………………….…………………………
Telefony kontaktowe: ................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………..…………….………………..
Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki w szkole/szkole wyższej: …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Dane ojca:
Imię i nazwisko: ……………………………………....................numer PESEL:....................................
Adres miejsca zamieszkania: ………………………………………………………………….…………
Telefony kontaktowe: ................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: ……………………………………………………………………………..
Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki w szkole/szkole wyższej: …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
IV. Pozostałe informacje dotyczące rodziców (np. oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka, intensywnym
poszukiwaniu pracy): ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
 W przypadku zakwalifikowania dziecka do żłobka zobowiązuję się do dostarczenia, we wskazanym przez
kierownika terminie, dokumentów niezbędnych w procesie rekrutacji i zapewnienia dziecku prawidłowej opieki.
 Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych (w tym w systemie informatycznym) dla potrzeb procesu rekrutacji oraz w
zakresie i w celu zapewnienia dziecku prawidłowej opieki.
 Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym
oraz zobowiązuję się do aktualizacji powyższych danych w przypadku ich zmiany.
 Zostałam/łem poinformowany o potrzebie okresowego (osobiście, drogą elektroniczną, telefonicznie), jednak nie
rzadziej niż co 3 miesiące, potwierdzania woli korzystania z usług żłobka.
Data: …………………….
* niewłaściwe skreślić
Czytelny podpis osoby wypełniającej: ………………….………………………