Recepta na medyczne wyroby uciskowe Recepta wyroby
Transkrypt
Recepta na medyczne wyroby uciskowe Recepta wyroby
Recepta_A4.idd 27/XI/2011 Page 1 (Black plate) Recepta na medyczne wyroby uciskowe Recepta na medyczne wyroby uciskowe Âwiadczeniodawca Recepta na medyczne wyroby uciskowe Âwiadczeniodawca Pacjent Stopieƒ kompresji CCL1 Imi´ 18-21 mmHg Nazwisko Âwiadczeniodawca Pacjent Stopieƒ kompresji CCL1 Imi´ 18-21 mmHg Nazwisko CCL2 Pacjent Stopieƒ kompresji CCL1 Imi´ 18-21 mmHg Nazwisko CCL2 CCL2 Adres 23-32 mmHg Adres 23-32 mmHg Adres 23-32 mmHg Kod pocztowy CCL3 Kod pocztowy CCL3 Kod pocztowy CCL3 34-46 mmHg Poczta > 49 mmHg > 49 mmHg cT . . . . . . . . . . . . cm cT . . . . . . . . . . . . cm cH . . . . . . . . . . . . cm cH . . . . . . . . . . . . cm cH . . . . . . . . . . . . cm cm cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cE . . . . . . . . . . . . cm cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cE . . . . . . . . . . . . cm cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cE . . . . . . . . . . . . cm cD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm cC . . . . . . . . . . . . cm cB1 . . . . . . . . . . . . cm ............ cC . . . . . . . . . . . . cm cB1 . . . . . . . . . . . . cm cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cY . . . . . . . . . . . . cm cm cm ............ cA IK cm ..................... ID cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IK cm IG cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ID cm IK cG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IG ID IK IG CCL4 Telefon cm cA ..................... > 49 mmHg Telefon 34-46 mmHg Poczta CCL4 cT . . . . . . . . . . . . cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cY . . . . . . . . . . . . cm IK Poczta CCL4 Telefon 34-46 mmHg cC . . . . . . . . . . . . cm cB1 . . . . . . . . . . . . cm cB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cY . . . . . . . . . . . . cm cm cm ............ cA IK cm ..................... cm cm cm IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm wzrost cm IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm wzrost cm IG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm wzrost ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm rozmiar buta . . . . . . . . . . cm ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm rozmiar buta . . . . . . . . . . cm ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cm rozmiar buta . . . . . . . . . . cm Data ................. Dane id. i podpis lekarza Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ® ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa www.jobst.pl infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67) Data ................. Dane id. i podpis lekarza Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ® ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa www.jobst.pl infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67) Data ................. cm Dane id. i podpis lekarza Przedstawiciel na Polsk´ BSN-JOBST ® ul. Witoszyƒskiego 5, 03-983 Warszawa www.jobst.pl infolinia: 801 0 111 70 (22 671 71 67) Recepta_A4.idd 27/XI/2011 Page 2 (Black plate) CCL Limited edition CCL Limited edition JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® JOBST ® prà˝ki prà˝ki JOBST ® prà˝ki JOBST ® AD AG AG-T AG-TT AT AT/UM AT/Herr JOBST ® AD AG AG-T AG-TT AT premium 2,5 cm pobrano data przyj´cia zamówienia S L XL Rozmiar I II III TAK NIE W V VI UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów Rozmiar stopy krótka ...................... IV d∏uga AT Dotyczy tylko JOBST®Bellavar pobrano PLN ...................... S L XL Rozmiar I II III TAK NIE IV V VI UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów Rozmiar stopy d∏uga Dotyczy tylko JOBST®Bellavar pobrano poczta ....... PLN podpis klienta data przyj´cia zamówienia S L XL Rozmiar I II III TAK NIE IV V VI UWAGA: JOBST®Bellavar - inny dobór rozmiarów Rozmiar stopy krótka ...................... ................................. D∏ugoÊç W koronka kropki odkryte palce odbiór osobisty ................................. D∏ugoÊç krótka AT/Herr 5 cm paski pe∏na stopa podpis klienta data przyj´cia zamówienia W AT/UM AG/HR- z paskiem silikonowym poczta ....... 2,5 cm koronka kropki odkryte palce odbiór osobisty ................................. D∏ugoÊç AG-TT AG - wykoƒczenie tradycyjne paski pe∏na stopa podpis klienta AG-T AD/HR- z paskiem silikonowym kropki 5 cm AG/HR- z paskiem silikonowym poczta PLN 2,5 cm koronka kropki odkryte palce ....... AG premium AG - wykoƒczenie tradycyjne paski AD AD - wykoƒczenie tradycyjne AD/HR- z paskiem silikonowym kropki 5 cm AG/HR- z paskiem silikonowym odbiór osobisty AT/Herr AD - wykoƒczenie tradycyjne AG - wykoƒczenie tradycyjne pe∏na stopa AT/UM premium AD - wykoƒczenie tradycyjne AD/HR- z paskiem silikonowym kropki CCL Limited edition d∏uga Dotyczy tylko JOBST®Bellavar