FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „KORZENIE DĘBU” II WARSZTATY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„KORZENIE DĘBU”
II WARSZTATY TEATRU CHRZEŚCIJAŃSKIEGO
15 – 21. lipca 2013 r.
Ul. Lokatorska 12 w Łodzi
IMIĘ, NAZWISKO: …………………………………………………………..……………
ADRES E-MAIL: …………………………………………………………..………………
OBECNE ZAJĘCIE: ………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY: ……………………………………………..………………
ADRES ZAMIESZKANIA: ……………………………………………..…………………
OSOBA, KTÓRĄ MOŻNA POWIADAMIAĆ O MNIE:
……………………………………………………………………………………………….
Dlaczego chcesz uczestniczyć w w/w warsztatach?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy chciałbyś/chciałabyś wziąć udział w przedstawieniu przygotowanym po warsztatach
TAK/ NIE
uzasadnij: ……………………………………………………………………………………
Informujemy, że powyższe informacje służą tylko sprawom organizacyjnym, nie będą
przetwarzane, ani wykorzystywane niezgodnie z wolą wypełniającej ją osoby.