Oświadczenie pacjenta przed badaniem MRI

Oświadczenie pacjenta przed badaniem MRI - informacje
1.
Wykonanie badania MR w ciąży (zwłaszcza jej pierwszym trymestrze) należy ograniczyć do wskazań
życiowych.
2. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania badania MR jest posiadanie przez pacjenta:
- stymulatora serca oraz wszystkich innych biostymulatorów
- klipsów naczyniowych (np. po operacjach tętniaka)
- wewnętrznych protez słuchowych
- metalicznego ciała obcego w oku
3. W przypadku posiadania w organizmie jakichkolwiek elementów metalowych lub nieznanego materiału
konieczne jest poinformowanie o tym pracowni MR
Wymienić: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Czas badania MR wynosi 30-60 minut i wymagane jest bezwzględne leżenie bez ruchu w pozycji na
plecach. UWAGA: jeżeli pacjent jest pobudzony lub cierpi na silny zespół bólowy uniemożliwiający
leżenie, to konieczne jest wcześniejsze ustalenie z pracownią MR terminu oraz zasad badania w
obecności anestezjologa.
5. Przed badaniem należy pozostawić telefony komórkowe, zegarek oraz karty magnetyczne. Posiadanie
ich przy sobie w czasie badania grozi uszkodzeniem.
WŁAŚCIWĄ ODPOWIEDŹ OZNACZYĆ KÓŁKIEM
Czy jest pani w ciąży? ……………………………………………………………….……………………………………………………. TAK / NIE
Czy był Pan/Pani kiedykolwiek poddany badaniu MR? ………………………………………………………………….. TAK / NIE
Jeśli tak, to czy w czy w czasie lub po badaniu MR lub podaniu środka kontrastowego wystąpiły
niepokojące Pana/Panią objawy?
………..………………………………………………………………………………. TAK / NIE
Czy cierpi pani na klaustrofobię (lek przed małym ciasnym pomieszczeniem)?................................. TAK / NIE
Czy w wyniku urazu ciałem metalicznym nie pozostał w organizmie Pana/Pani odłamek, opiłek ….TAK / NIE
Czy cierpi Pan/Pani na jedną z wymienionych chorób: cukrzycę, astmę oskrzelową, padaczkę, nadciśnienie
tętnicze, chorobę wieńcową, niewydolność nerek? ……………………………………………………………………. TAK / NIE
Czy nosi Pan/Pani wymienione przedmioty –rozrusznik serca lub elektrody rozrusznika ……………. TAK / NIE
Klipsy naczyniowe, staplery, klipsy chirurgiczne ……………………………………………………………………………. TAK / NIE
Stenty, spirale lub filtry wewnątrznaczyniowe……………………………………………………………………………… TAK / NIE
Implant ślimakowy, inny implant uszny, aparat słuchowy …………………………………………………………. TAK / NIE
Implantowaną pompę insulinową lub przyrząd do podawania leków ……………………………………….… TAK / NIE
Sztuczną zastawkę serca …………………………………………………………………………………………………………….… TAK / NIE
Protezę gałki ocznej ,soczewki kontaktowe …………………………………………….……………………………………. TAK / NIE
Port naczyniowy lub zastawkę neurochirurgiczną………………………………………………………………………….. TAK / NIE
Protezę zębową, most, metalowe zęby, itp. ……………………………………………………………………………………TAK / NIE
Protezę kończyny lub stawu, jakiekolwiek implanty ortopedyczne( gwoździe, śruby, druty, pręty, klipsy,
płytki) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….TAK / NIE
Możliwe skutki uboczne po podaniu środka kontrastowego: zawroty, bóle głowy, zaburzenia
smaku, wymioty, nudności, ból, uczucie palenia, ciepła lub zimna, drgawki, parestezje, drżenie
mięśni, zapalenie spojówek, tachykardia, niemiarowość serca, zapalenie żył, wypieki na twarzy,
rozszerzenie naczyń, duszność, podrażnienie/zaciskanie gardła, ból gardła, kaszel, kichanie,
sapanie, ból brzucha, dolegliwości brzucha, biegunka, ból zęba, uczucie suchości w ustach, ból
tkanki miękkiej w ustach, pokrzywka, swąd, wysypka, rumień, ból kończyn, obrzęk twarzy, ból w
klatce piersiowej, gorączka, obrzęki obwodowe, złe samopoczucie, zmęczenie, pragnienie, niemoc
Oświadczam, ze zrozumiałem/am cala treść tego formularza i wyrażam zgodę na
wykonanie u mnie badania metoda rezonansu magnetycznego (MR). W razie konieczności
zastosowania środka kontrastowego, wyrażam zgodę na jego dożylne podanie świadomy/a
możliwości wystąpienia typowych i nietypowych objawów ubocznych w wykonywanym badaniu
Data i podpis pacjenta :
Uwaga:
przed badaniem należy zostawić telefony komórkowe,
zegarek oraz karty magnetyczne