PAB_ulicb - Urząd Miasta Legnicy
Transkrypt
PAB_ulicb - Urząd Miasta Legnicy
PAB_ulicb WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI miejscowość i data (wzór z dnia 18.09.2012 r.) DANE WNIOSKODAWCY ......................................................................... Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć ......................................................................... Kod pocztowy Miejscowość ......................................................................... Ulica / Plac Nr domu Nr lokalu DANE PEŁNOMOCNIKA ......................................................................... PREZYDENT MIASTA LEGNICY 59-220 Legnica, Pl. Słowiański nr 8 Imię i nazwisko ......................................................................... Kod pocztowy Miejscowość ......................................................................... Ulica / Plac Nr domu WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Nr lokalu Stosownie do art. 59 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca 2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (.Dz.U. z 2012 r. poz. 647), wnoszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla: I. Oznaczenie terenu i jego granic: 1. Położenie działki ................................................................................................................................................................................ ( lokalizacja zamierzenia - ulica) 2. Oznaczenie geodezyjne: Obręb ......................................................................... działka nr ............................................................... ................................................................................................................................................................................................................. 3. Inwestycja polega na .......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. (określić rodzaj inwestycji np. zabudowa mieszkaniowa, zagrodowa, usługowa, produkcyjna, itp.) 4. Dojazd z drogi publicznej .................................................................................................................................................................. II. Zagospodarowanie terenu: 1. Proponowany sposób zabudowy działki: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ (np. budowa budynku mieszkalnego, rozbudowa, nadbudowa, zmiana sposobu użytkowania, itp) 2. Charakterystyka zagospodarowania działki ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ (np. działka niezabudowana, działka zabudowana budynkiem) 3. Usytuowanie obiektu na działce ......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. (określenie linii zabudowy, wielkość pow. zabudowy w stosunku do pow. działki, terenu, oraz określenie obszaru na który inwestycja będzie oddziaływać) III. Charakterystyka planowanej zabudowy: 1. BUDYNKI: a) przeznaczenie budynku ...................................................................................................................................................................... b) gabaryty obiektu: liczba kondygnacji ..............................................., szerokość elewacji frontowej .............................................., wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki ................................................................................................. c) geometria dachu ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ (np. kąt nachylenia, wysokość kalenicy, rodzaj dachu i układ połaci dachowych – płaski kryty papą, stromy kryty dachówką, itp.) 2. BUDOWLE a) rodzaj budowli ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. (np. sieci uzbrojenia technicznego, maszty, budowle podziemne, itp.) b) powierzchnia zabudowy ..................................................................................................................................................................... (podać: długość dla sieci; pojemność dla zbiorników; wysokość dla budowli naziemnych np. maszty, wieże, silosy) c) inne parametry dotyczące inwestycji.................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................ IV. Zapotrzebowanie na infrastrukturę techniczną: 1. Zapotrzebowanie na wodę – siec wodociągowa, studnia, inne: ................................................................................................... *) .......................................................................................................................................................................................................... (określić w przybliżeniu ilość wody w m3/dobę) 2. Zapotrzebowanie na energię elektryczna – sieć energetyczna, inne: ........................................................................................... *) .......................................................................................................................................................................................................... (określić w przybliżeniu ilość energii w kW) 3. Zapotrzebowanie na gaz ziemny – sieć gazowa, inne: ................................................................................................................. *) .......................................................................................................................................................................................................... (określić w przybliżeniu moc urządzeń gazowych w kW) 4. Odprowadzanie ścieków (w tym wód opadowych) i/lub oczyszczanie ścieków – przyłączenie do kanalizacji sanitarnej, deszczowej, zbiornik bezodpływowy, inne: ................................................................................................................................. *) ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... 5. Sposób unieszkodliwiania odpadów: ........................................................................................................................................... *) ........................................................................................................................................................................................................... 6. Określenie innych potrzeb, w tym rodzaj ogrzewania: elektryczne, gaz ziemny, inne: .............................................................. *) ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... V. Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji: Dane charakteryzujące wpływ na środowisko: ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Do wniosku dołączam: 1. 2. 3. 4. 6. 7. Oryginał lub notarialnie poświadczony odpis pełnomocnictwa (wraz z dowodem uiszczonej opłaty skarbowej w wys. 17 zł.) udzielonego osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora *) W przypadku wniosku składanego przez osobę prawną odpis z aktualnego “Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego. *) 2 egzemplarze kopii mapy zasadniczej z określonymi granicami terenu objętego wnioskiem, obejmujące teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:500, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:1000 lub 1:2000 (w przypadku inwestycji liniowych wskazane jest określenie całej trasy przebiegu zamierzenia na dodatkowej 1 kopii mapy ewidencyjnej). Przedstawione w formie opisowej i graficznej opracowanie (koncepcja architektoniczna, urbanistyczna) zawierające określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych. Wypis z ewidencji gruntów – pełny dla wnioskowanych działek, uproszczony dla działek sąsiednich. Dowód uiszczonej opłaty skarbowej za decyzję. ............................................................... podpis inwestora lub pełnomocnika *) – niepotrzebne skreślić