formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA Nazwa projektu „Artystyczna Galeria – pielęgnowanie lokalnej twórczości mieszkańców Gminy Hrubieszów” Projekt realizowany w ramach projektu „Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy w nowymi krajami członkowskim Unii Europejskiej 1 Data i godzina wpływu kompletu dokumentów : ……………………………………………………………………………………………. 1 Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty : ………………………………………………………………………………………….. I. Dane osobowe kandydata: Nazwisko Imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia Pesel Płeć Wiek kobieta mężczyzna II. Adres zameldowania Ulica Nr domu Miejscowość Gmina Kod pocztowy I - Nr lokalu Poczta . wypełnia osoba przeprowadzająca rekrutację Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej Powiat Województwo III. Dane kontaktowe Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) IV. Zgłaszam chęć udziału w projekcie pt. „Artystyczna Galeria – pielęgnowanie lokalnej twórczości mieszkańców Gminy Hrubieszów”, w następujących warsztatach *: warsztaty krawieckie warsztaty makramowe warsztaty z wyrobów filcowych warsztaty z masy solnej V. OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na udział w warsztatach projektowych realizowanych w ramach projektu pt. „Artystyczna Galeria – pielęgnowanie lokalnej twórczości mieszkańców Gminy Hrubieszów”, realizowanego na rzecz mieszkańców Gminy Hrubieszów w ramach projektu „Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskim Unii Europejskiej. Zostałam/zostałem pouczona/y, że składając dokumenty uczestnictwa w projekcie powinienem/powinnam podać wszystkie dane wskazane w w/w dokumentach zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie ich składania. Oświadczam, że dane zawarte w złożonych przeze mnie dokumentach są zgodne z prawdą. Podanie danych niezgodnych z prawdą będzie rodzić po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego. Oświadczam, że zapoznałem/am się, akceptuję i zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu uczestnictwa i rekrutacji w ramach „Artystyczna Galeria – pielęgnowanie lokalnej twórczości mieszkańców Gminy Hrubieszów”, w ramach projektu „Od wizji do nowoczesnego zarządzania podregionem Gotania” współfinansowanego przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskim Unii Europejskiej szczególności zobowiązuję się do regularnego udziału w warsztatach. Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Kobiet Gminy Hrubieszów – Polskie Kwiaty – zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że akceptuję następujące warunki: 1) administratorem moich danych osobowych jest Kobiet Gminy Hrubieszów – Polskie Kwiaty 2) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione podmiotom realizującym warsztaty/szkolenia, podmiotom wdrażającym i kontrolującym Szwajcarsko-Polski Program Współpracy oraz innym podmiotom w celach związanych z realizacją projektu, 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość i data czytelny podpis kandydata/kandydatki *proszę wstawić znak X przy odpowiedniej pozycji Projekt współfinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej