Oświadczenie LdV PLM

Projekt został zrealizowany przy wsparciu
finansowym Komisji Europejskiej w ramach
programu „Uczenie się przez całe życie”.
OŚWIADCZENIA
Projekt: "Staże pielęgniarskie w Klinice Frankfurt Höchst trampolina do
kariery zawodowej”
Umowa nr 2012-1-PL1-LEO02-27494
Ja niżej podpisany/a
(imię i nazwisko)
Zamieszkały/a
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym seria
wydanym przez
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego
karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam:
iż nie byłem/am karany/a* za przestępstwo popełnione umyślnie oraz, że korzystam z pełni praw
publicznych,
oraz
iż wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
*Niepotrzebne skreślić
……………………………………......
data i podpis kandydata
Partnerzy:
Biuro projektu:
Club Silesius Sp. z o.o.
45-057 Opole, ul. Ozimska 7
Tel. 77 44 12 450
[email protected]
www.clubsilesius.com.pl
Klinikum Frankfurt Höchst GmbH
Gotenstraße 6-8
65929 Frankfurt a. M.
Telefon: 069 3106-0 (Zentrale)
E-Mail: [email protected]
www.KlinikumFrankfurt.de
Projekt został zrealizowany przy wsparciu
finansowym Komisji Europejskiej w ramach
programu „Uczenie się przez całe życie”.
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu "Staże pielęgniarskie w Klinice Frankfurt
Höchst trampolina do kariery zawodowej”
realizowanego w ramach projektów mobilności
Leonardo da Vinci PLM (Staże dla osób pracujących i poszukujących pracy) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Club Silesius Sp. z o.o.,
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
projektu,
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
projektu "Staże pielęgniarskie w Klinice Frankfurt Höchst trampolina do kariery
zawodowej”
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z
brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu,
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………….......
data i podpis kandydata
OŚWIADCZENIE O PRZETWARZANIE WIZERUNKU
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie w różnej formie mojego wizerunku przez Club
Silesius
Sp.
z.o.o.,
pielęgniarskie
w
do
celów
Klinice
upowszechniania
Frankfurt
Höchst
rezultatów
trampolina
i
promocji
do
projektu
kariery
"Staże
zawodowej”
realizowanego przy wsparciu finansowym Komisji Europejskiej w ramach programu „Uczenie się
przez całe życie”.
…………………………………………
data i podpis kandydata
Partnerzy:
Biuro projektu:
Club Silesius Sp. z o.o.
45-057 Opole, ul. Ozimska 7
Tel. 77 44 12 450
[email protected]
www.clubsilesius.com.pl
Klinikum Frankfurt Höchst GmbH
Gotenstraße 6-8
65929 Frankfurt a. M.
Telefon: 069 3106-0 (Zentrale)
E-Mail: [email protected]
www.KlinikumFrankfurt.de
Projekt został zrealizowany przy wsparciu
finansowym Komisji Europejskiej w ramach
programu „Uczenie się przez całe życie”.
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie "Staże
pielęgniarskie w Klinice Frankfurt Höchst trampolina do kariery zawodowej” zawarte w
regulaminie rekrutacji i akceptuję jego treść.
……………………………...............
data i podpis kandydata
OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ DO WYKONYWANIA
ZAWODU PIELĘGNIARKI/PIELĘGNIARZA
Oświadczam, iż posiadam / nie posiadam* prawa wykonywania zawodu oraz, że w chwili
przystąpienia do projektu nie występują
/ występują* jakiekolwiek przeciwwskazania do
wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza.
*Niepotrzebne skreślić
……………………………...............
data i podpis kandydata
Partnerzy:
Biuro projektu:
Club Silesius Sp. z o.o.
45-057 Opole, ul. Ozimska 7
Tel. 77 44 12 450
[email protected]
www.clubsilesius.com.pl
Klinikum Frankfurt Höchst GmbH
Gotenstraße 6-8
65929 Frankfurt a. M.
Telefon: 069 3106-0 (Zentrale)
E-Mail: [email protected]
www.KlinikumFrankfurt.de