1 Znak sprawy: NTI/R-28/2013 Załącznik Nr 1

Znak sprawy: NTI/R-28/2013
Załącznik Nr 1
.......................................................
( miejscowość i data)
(pieczęć wykonawcy)
FORMULARZ OFERTOWY
.........................................................
ul......................................................
....-.......
.......................................
Nawiązując do zaproszenia do składania ofert w postępowaniu realizowanym w trybie negocjacji
bez ogłoszenia na wykonanie dokumentacji technicznej termomodernizację i przebudowę
budynku administracyjno –usługowego przy ul. Cichej 6 w Lubartowie.
Cena ofertowa (brutto) ………………………………………………………..
słownie ……………………………………………………………………………
stawka podatku VAT …………………………….
kwota podatku VAT ……………………………….
cena ofertowa netto ……………………………….
1. Oferta została złożona na ...... stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr.....do nr.....
2. Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
...................................., dn......................
.............................................................
podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy
1
DAN E WYK O NAW CY
Nazwa firmy: ……………….…………………………………………………………..……..
Adres firmy: ……………………………………………………………………………….…..
Telefon: ………………………………………………..
Faks: …..…………………………………………..........
NIP: …..………………………………………………..
REGON: .....…………………………………………...
Nr rach. bankowego: ………………………………………………………………………...
Osoby uprawnione do reprezentowania firmy
1. ………………………………………….…….........
2. ………………………………………………….….
3. …………………………………………………..….
Wzory pieczęci:
…………………………
(firmowa)
………………………….
(osoby uprawnionej)
………………………….
(osoby uprawnionej)
2
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Nazwa wykonawcy..............................................................................................................................................
Adres wykonawcy...............................................................................................................................................
Numer telefonu......................................................................
Numer faksu.............................................................................
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na usługę polegającą na wykonaniu
dokumentacji technicznej termomodernizację i przebudowę budynku administracyjno –
usługowego przy ul. Cichej 6 w Lubartowie oświadczam, że:
1) posiadam uprawnienia do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa
nakładają obowiązek ich posiadania;
2) posiadam wiedzę i doświadczenie;
3) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia;
4) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej umożliwiającej wykonanie zamówienia.
.............................................................
podpis i pieczątka
upoważnionego przedstawiciela wykonawcy
3
WYKAZ WYKONANYCH DOKUMENTACJI TECHNICZNYCH
(minimum 1 dokumentacje techniczną o projektowanej kubaturze powyżej 1000 m³ w okresie
ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert)
L.p.
Przedmiot zamówienia
(przedmiot zrealizowanej
dokumentacji technicznej)
Wartość
Daty wykonania
Odbiorca dokumentacji
technicznej
1
2
3
4
5
………………………………………………
(podpis Wykonawcy)
4
WYKAZ OSÓB ZDOLNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA ZE WSKAZANIEM
PODSTAWY DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI PRZEZ WYKONAWCĘ
Lp.
Imię i
nazwisko
1
2
Kwalifikacje Doświadczenie Wykształcenie
Zakres
Informacja o
zawodowe na zajmowanym
czynności
podstawie do
stanowisku
proponowanych dysponowan
w realizacji
ia osobą
zamówienia
(umowy o
pracę,
zlecenie,
dzieło)
3
4
5
6
1.
………………………………………………
(podpis Wykonawcy)
5
7