docŻycie z niewydolnością serca
download 
Reklamacja Transkrypt
Życie z niewydolnością serca
Dr n. med. Magdalena Kłosińska Prof. dr hab. med. Jarosław D. Kasprzak Życie z niewydolnością serca Poradnik dla pacjentów www.servier.pl Dr n. med. Magdalena Kłosińska Prof. dr hab. med. Jarosław D. Kasprzak Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Materiał ukazał się dzięki grantowi naukowemu firmy Servier Polska Wydawca Kreo Sp. z o.o. ul. Andersa 26, 00-201 Warszawa tel. 22 401 08 08, tel. kom. 604 52 82 93 www.kreo-media.pl Warszawa 2013 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Spis treści Co to jest niewydolność serca? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Przyczyny niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Objawy niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Leczenie niewydolności serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 • Kontrolowanie pracy serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 • Zmiany stylu życia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 • Leczenie farmakologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 • Leczenie zabiegowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ważne Poradnik ma charakter informacyjny i nie może zastąpić lekarza prowadzącego terapię. Leki zalecone przez lekarza w przypadku wystąpienia niewydolności serca są ważne dla dalszego zdrowia i życia chorego, dlatego nie należy odstawiać ani modyfikować dawkowania leków bez wcześniejszego porozumienia z lekarzem. Pacjenci z niewydolnością serca powinni w każdej sprawie dotyczącej stanu ich zdrowia zasięgać opinii lekarza. 3 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Co to jest niewydolność serca? Niewydolność serca to stan, w którym serce nie pompuje prawidłowo krwi, co utrudnia dostarczanie tlenu i składników odżywczych do innych narządów. Prowadzi to do łatwego męczenia, osłabienia mięśni, zawrotów głowy. Ponadto nie są prawidłowo usuwane z tkanek szkodliwe produkty przemiany materii i nadmiar płynów. Powoduje to uczucie duszności i powstawanie obrzęków (zwykle na nogach) oraz gromadzeniu płynu w jamie brzusznej lub jamach opłucnowych. Niewydolność serca oznacza, że Twoje serce nie jest w stanie sprostać potrzebom organizmu, szczególnie podczas wysiłku. Na początku choroby uruchamiane są różne mechanizmy, które kompensują osłabioną czynność serca i objawy mogą być nieobecne lub łagodne. Nie chroni to jednak przed postępującym uszkodzeniem serca. W miarę upływu czasu dolegliwości stają się coraz bardziej dokuczliwe i mogą pojawić się nawet w spoczynku. Lekarze określają często ich nasilenie w tzw. klasyfikacji NYHA (Tabela 1) – określa ona zaawansowanie choroby. Niewydolność serca to zwykle stan przewlekły, trwający do końca życia, ale poddający się leczeniu w warunkach domowych. Gdy dochodzi do zaostrzeń, zwykle potrzebne jest jednak leczenie szpitalne. 4 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Tabela 1. Nasilenie objawów niewydolności serca wg klasyfikacji NYHA Klasa 1 Brak objawów niewydolności serca podczas wykonywania zwykłych czynności fizycznych w normalnym tempie. Klasa 2 Dolegliwości takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, pojawiają się w trakcie wykonywania zwykłych czynności fizycznych (np. mycie się, ubieranie, sprzątanie). Klasa 3 Objawy niewydolności serca pojawiają się w trakcie wykonywania nawet najlżejszych czynności, ale nie występują w spoczynku. Klasa 4 Objawy niewydolności serca występują w spoczynku i nasilają się przy najmniejszym nawet wysiłku. Przyczyny niewydolności serca Niewydolność serca rozwija się, kiedy serce jest przeciążone lub uszkodzone. Najczęściej prowadzą do tego: choroba wieńcowa, przebyty zawał serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawek serca, kardiomiopatie, cukrzyca, otyłość, alkoholizm, chemioterapia nowotworów. Podstawowe podłoże choroby stanowi niedostateczna sprawność wyrzucania krwi z serca lub pogorszenie elastyczności ścian komór, co ogranicza zdolność serca do napełniania krwią. Często stosowanym wskaźnikiem ogólnej sprawności serca jest frakcja wyrzutowa lewej komory (w skrócie LVEF lub EF) – można ją znaleźć np. w opisach 5 Poradnik – Życie z niewydolnością serca badań echokardiograficznych (wartość prawidłowa wynosi ponad 55%, a za istotne obniżenie uważamy najczęściej wartości poniżej 35%). Objawy niewydolności serca Niewydolność serca może dawać następujące objawy: 1. Obrzęki Jeśli serce jako pompa nie przepompowuje sprawnie krwi, dochodzi do jej nagromadzenia w naczyniach żylnych. Powoduje to przesiąkanie płynu do otaczających tkanek i tworzenie obrzęków. Najczęściej pojawiają się na nogach (po całym dniu, w okolicy kostek, znikają/zmniejszają się po nocy). Możesz to łatwo wykryć sam – wciśnij kciuk w tkankę na kilka sekund, jeśli po oderwaniu kciuka w tkance pozostaje zagłębienie, w takim miejscu występuje obrzęk. Inna oznaka nagromadzenia płynu to powiększenie wątroby, a także przesięk w jamie otrzewnej. Zaburza to pracę przewodu pokarmowego – stąd brak apetytu, nudności, ból w prawym boku, wzdęcia. Możesz zauważyć, że powiększył się obwód brzucha (potrzeba popuszczania paska; spodnie lub spódnica stają się nagle za ciasne) lub, że wzrosła masa 6 Poradnik – Życie z niewydolnością serca ciała wskutek zatrzymania płynów. W nocy, w pozycji leżącej poprawia się przepływ krwi w naczyniach i nadmiar płynu jest wydalany przez nerki. Jest to przyczyna częstszego oddawania moczu w zwiększonej ilości w nocy. Ważne Skontaktuj się z lekarzem, jeśli zauważysz pojawienie się nowych lub nasilenie dotychczasowych obrzęków lub szybki przyrost masy ciała przy stabilnej diecie. 2. Duszność Najczęściej spowodowana utrudnionym odpływem krwi z płuc do serca, w skrajnych przypadkach stanowi objaw przesiąkania płynu do przestrzeni powietrznych płuc (pęcherzyków – obrzęk płuc) lub jam opłucnowych. Krótki oddech, zadyszka pojawiają się przede wszystkim przy wysiłku fizycznym. Może Cię również obudzić nagła duszność lub napad kaszlu w nocy – ulgę przynosi zwykle przyjęcie pozycji siedzącej lub stojącej. Lepszy sen może zapewnić więcej poduszek pod głową. Gdy choroba jest bardziej zaawansowana, problemy z oddychaniem mogą wystąpić nawet w spoczynku. 7 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Ważne Skontaktuj się pilnie z lekarzem gdy w nocy budzi Cię duszność, jeśli Twój oddech nagle staje się coraz trudniejszy, gdy słyszysz bulgotanie w piersiach lub odkrztuszasz pienistą, różową wydzielinę. 3. Zmęczenie Łatwe męczenie i brak sił, nieustępujące po odpoczynku, są spowodowane tym, że narządy wewnętrzne nie są dostatecznie zaopatrywane w tlen i składniki odżywcze, a rezerwy wydolności serca są znacznie ograniczone i nie jest ono w stanie sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu tkanek w trakcie wysiłku. Możesz mieć zawroty głowy, trudności z koncentracją, pamięcią, kojarzeniem, odczuwać słabość mięśni w czasie wysiłku lub senność po posiłku. Ważne Skontaktuj się z lekarzem, gdy zemdlałeś lub odczuwasz silną słabość, która uniemożliwia niewielki wysiłek lub poruszanie się. 8 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Leczenie niewydolności serca Niewydolność serca rzadko daje się w pełni wyleczyć, gdyż najczęściej wynika z trwałego uszkodzenia mięśnia serca. Zwykle jednak można skutecznie zapanować nad jej objawami i spowolnić postęp choroby, a prawidłowe, współczesne leczenie przedłuża chorym życie. Wymaga to jednak zaangażowania pacjenta, zrozumienia istoty choroby, regularnego przyjmowania leków i przestrzegania pewnych ograniczeń, nawet jeśli dolegliwości ustąpiły. 1. Kontrolowanie pracy serca Ważne Codziennie mierz i zapisuj ciśnienie tętnicze, częstość pracy serca (puls czyli tętno) i wagę ciała. Dzienniczek z pomiarami przynoś na każdą wizytę i pokazuj lekarzowi. ciśnienie tętnicze – najlepiej mierz automatycznym (elektronicznym) aparatem z mankietem zakładanym powyżej łokcia (na ramię) i z możliwością pomiaru przy współistniejącej arytmii. Aparaty zakładane na nadgarstek są znacznie mniej dokładne. Postaraj się dokonać tego zakupu w aptece lub w sklepie ze sprzętem medycznym – masz wówczas pewność, że aparat został sprawdzony (posiada certyfikaty) i Twoje pomiary będą prawdziwe. Twój lekarz prowadzący dokładnie określi w jakim zakresie powinno utrzymywać się Twoje ciśnienie krwi – zapisuj te wartości! puls (tętno) – częstość tętna w niewydolności serca jest tak samo ważna, jak ciśnienie tętnicze, a właściwe leczenie powinno prowadzić do jej 9 Poradnik – Życie z niewydolnością serca zwolnienia poniżej 70 na minutę. W większości przypadków automatyczne aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego wyświetlają również tę war tość – zapoznaj się z instrukcją aparatu i znaczeniem cyfr pojawiających się na wyświetlaczu. Naucz się również samodzielnie mierzyć puls: Odpocznij w pozycji siedzącej co najmniej 5 min, zdejmij zegarek, bransoletki. Ustaw swoją lewą lub prawą rękę dłonią do góry przy lekko zgiętym łokciu. Palec wskazujący i środkowy drugiej ręki połóż na nadgarstku ręki, na której badany będzie puls. Przyciśnij palce w rowku położonym między środkowymi ścięgnami a zewnętrzną kością (na przedłużeniu kciuka). W tym momencie powinieneś wyczuć pulsowanie tętnicy promieniowej – to jest tętno. Policz ilość uderzeń przez 30 sekund i pomnóż otrzymaną wartość przez dwa – to jest Twoja częstość rytmu serca. Jeśli wynosi 70 na minutę lub więcej powiedz o tym lekarzowi, bo może to przemęczyć serce – istnieje możliwość zastosowania leków, które spowolnią rytm i pomogą sercu pracować spokojniej i bardziej wydajnie. S próbuj zwrócić uwagę czy puls jest miarowy (w równych odstępach czasu), czy rytm chaotycznie się zmienia – to ważna informacja dla lekarza. W niektórych sytuacjach częstość tętna jest niższa od faktycznej częstości pracy serca, ale obserwację bardzo wolnego pulsu należy zawsze przekazać lekarzowi. 10 Poradnik – Życie z niewydolnością serca waga ciała – waż się regularnie (naj- lepiej codziennie rano, nie rzadziej niż raz w tygodniu) po oddaniu porannego moczu, przed śniadaniem, bez butów, w lekkiej bieliźnie. Szybki przyrost masy ciała w ciągu 2-3 dni przy normalnej, niezmiennej diecie jest bardzo niepokojący – może świadczyć o zatrzymywaniu płynu w organizmie i grożącym zaostrzeniu wymagającym leczenia w szpitalu – nie bagatelizuj tego. Nawet jeśli jeszcze czujesz się dobrze, skontaktuj się pilnie z lekarzem! 2. Zmiany stylu życia Najtańszy, ale najtrudniejszy krok do zrealizowania. Wymaga zdyscyplinowania i trwałej zmiany nawyków. Wtedy Twoje codzienne życie stanie się skutecznym, naturalnym sposobem wspomagania pracy serca, co może pozwolić zmniejszyć liczbę przyjmowanych leków. Warto więc próbować! Aktywność fizyczna Niewydolność serca nie oznacza, że ruch jest przeciwwskazany. Wręcz przeciwnie – wysiłek fizyczny często hamuje postęp choroby, a nawet poprawia czynność serca, płuc, naczyń, wzmacnia kości i mięśnie. Osoby aktywne fizycznie lepiej funkcjonują na co dzień, nawet jeśli badania pokazują, że ich serce jest bardzo słabe. Sport ma jeszcze jedną cudowną 11 Poradnik – Życie z niewydolnością serca właściwość – zwiększa wydzielanie serotoniny i endorfin, czyli naturalnych hormonów szczęścia, które poprawiają samopoczucie, zapobiegają depresji i napadom złego nastroju. Nie są jednak wskazane siłowe ćwiczenia fizyczne. Pamiętaj: Zanim rozpoczniesz regularny wysiłek fizyczny poinformuj o tym lekarza. Niekiedy na początku potrzebny jest nadzór specjalisty. aplanowana aktywność nie powinna doprowadzać do nasilenia Z dolegliwości – np. dużej duszności, zawrotów głowy – dopasuj obciążenie do możliwości. Nadzoruj wielkość wysiłku w oparciu o pomiary tętna. Wylicz dla siebie tętno maksymalne, tj. 220 minus Twój wiek w latach (np. masz 50 lat, Twoje tętno maksymalne to 220 minus 50 czyli 170 na minutę). Tak dobieraj obciążenie i tempo wysiłku, żeby Twój puls nie przekroczył 70% wartości wyliczonego tętna maksymalnego i żebyś mógł swobodnie rozmawiać w trakcie ćwiczenia, nawet jeśli masz siłę na więcej. Zwróć uwagę na zwykłe, codzienne czynności, które nawet powoli wykonywane, zapewniają aktywność fizyczną: 12 Zamiast windy wybieraj schody. ile to możliwe rezygnuj z jazdy samochodem czy autobusem O na rzecz pieszej wycieczki, nawet w bardzo wolnym tempie. Poradnik – Życie z niewydolnością serca Jeśli musisz korzystać z transportu publicznego, wysiądź jeden przystanek wcześniej i przejdź resztę drogi pieszo. Parkuj daleko od miejsca, do którego zmierzasz. Dotrzyj do celu pieszo. Odprowadzaj dzieci do szkoły. S paceruj z psem zamiast stać w miejscu i obserwować jak biega. Tak zaplanuj swój czas, aby ćwiczyć regularniej kilka razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut dziennie. Jednak pamiętaj, aby realnie ocenić swoje możliwości, wyznaczyć sobie doraźne cele i stopniowo zwiększać czas i intensywność ćwiczeń. Jeśli brakuje Ci czasu, podziel 30-minutowe ćwiczenia na krótkie okresy, np. 3 razy po 10 minut i rozłóż je w ciągu dnia (rano, po południu, wieczorem). Ważne Jakakolwiek aktywność fizyczna jest lepsza niż żadna! ajlepszą formą treningu fizycznego są ćwiczenia aerobowe, czyli N takie, przy których dochodzi do przyspieszenia oddechu i bicia serca. Dzięki temu do narządów dociera więcej utlenowanej krwi. Polecane są: spacer, marsz, pływanie, taniec, jazda na rowerze, narciarstwo nizinne, ćwiczenia rozciągające. Unikaj sportów siłowych, wymagających jednostajnego napięcia mięśni, wstrzymywania 13 Poradnik – Życie z niewydolnością serca oddechu, gwałtownych ruchów, zrywów, np. podnoszenie ciężarów, zapasy, biegi sprinterskie, skoki, squash. R ozpoczynaj ćwiczenia 1-2 godziny po posiłku. Natychmiast zakończ wysiłek gdy pojawi się ból w klatce piersiowej, ciężki oddech, zawroty głowy, mroczki przed oczami, osłabienie, zimny pot. owstrzymaj się od intensywnego P wysiłku w upalne, mroźne lub wilgotne dni. Ważne Aktywność fizyczna ma poprawiać Twoje samopoczucie, a nie pogarszać je. Przyjmowanie płynów Jeśli objawy są bardzo nasilone (4 klasa wg NYHA – patrz Tabela 1) staraj się nie przyjmować więcej niż 1,5-2 litry płynów doustnie w ciągu doby (łącznie z herbatą, kawą, zupami, mlekiem, jogurtami i innymi płynnymi potrawami). By to ułatwić nie używaj dużych kubków, gaś pragnienie ssąc kostki lody, żuj gumę. Jeśli nadal odczuwasz silne pragnienie dokładnie oblicz ile potrzebujesz płynów w ciągu doby wg wzoru: 30 ml płynów na każdy kilogram wagi ciała (jeśli ważysz powyżej 85 kg to 35 ml na każdy kilogram wagi ciała). Przy skłonności do niskiego stężenia sodu 14 Poradnik – Życie z niewydolnością serca (tzw. hiponatremii) postaraj się ograniczyć płyny hipotoniczne, jak woda mineralna, źródlana, wodociągowa, herbata, rozcieńczone soki owocowe czy warzywne. Zalecane są w takiej sytuacji nierozcieńczone soki owocowe lub warzywne, lub dostępne w handlu gotowe płyny izotoniczne lub hipertoniczne - ich wybór przedyskutuj z lekarzem. Pamiętaj, niebezpieczne jest również odwodnienie. W czasie upałów, gorączki, biegunki, wymiotów przyjmij dodatkową ilość płynów, najlepiej wzbogacanych solami mineralnymi i glukozą (gotowe preparaty do sporządzenia odpowiedniego roztworu są do kupienia w aptece). W tym czasie możesz również zmniejszyć dawkę leku moczopędnego. Przyjmowanie sodu (soli) Sól kuchenna (główne źródło sodu w diecie) nasila uczucie pragnienia i sprzyja zatrzymywaniu w organizmie wody, która przepełnia naczynia i obciąża serce. Gdy serce bardzo słabo pracuje, nawet niewielkie zatrzymanie płynu w ustroju może zaostrzyć objawy. Nie zalecamy obecnie restrykcyjnego ograniczenia soli kuchennej, ale normalna dieta w Polsce zawiera jej znacznie więcej niż potrzeba. Większość gotowych, przetworzonych produktów jest intensywnie solona. Źródłem sodu jest nie tylko sól kuchenna, ale również wiele konserwantów i dodatków smakowych. Dla osób z ciężką niewydolnością serca jest to zbyt wiele. 15 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Pamiętaj, jeśli objawy są nasilone (3 lub 4 klasa wg NYHA): Nie dosalaj potraw, nie trzymaj solniczki w łatwo dostępnym miejscu. otuj potrawy bez soli, dla poprawy smaku dodawaj ziół, zrezygnuj G z gotowych przypraw (najczęściej zawierają sól!). U nikaj wędlin, wędzonych ryb, żółtych serów, gotowych, puszkowanych produktów, a szczególnie ich zalewy, zup i sosów w proszku. W yeliminuj z diety pokarmy fast-food, chipsy, paluszki, krakersy, solone orzeszki. N aucz się zwracać uwagę na zawartość sodu w danym produkcie i wybieraj te z najmniejszą ilością (np. wodę mineralną o niskiej zawartości sodu). Zwróć uwagę na leki kupowane bez recepty – unikaj tych, które w swoim składzie mają węglan sodu. Wraz z lekarzem rozważ wprowadzenie zamienników soli – tzw. soli dietetycznej niskosodowej. 16 nikaj jedzenia poza domem – nie masz kontroli nad zawartością soli U w przygotowanym posiłku, ostatecznie wybieraj wówczas potrawy zawierające dużo świeżych owoców lub warzyw. Poradnik – Życie z niewydolnością serca Ważne Stężenie sodu we krwi nie odzwierciedla jego ilości w organizmie. Niskie stężenie sodu nie oznacza, że masz przyjmować słone pokarmy! Palenie papierosów Niezależnie od wyjściowej przyczyny niewydolności serca palenie papierosów dodatkowo uszkadza mięsień sercowy i naczynia. Wdychany dym tytoniowy nasyca krew substancjami szkodliwymi dla serca i tętnic oraz zmniejsza w niej zawartość tlenu - więc niedokrwione narządy otrzymują go jeszcze mniej. Częsta przyczyna niewydolności serca, choroba wieńcowa, może ulec gwałtownemu zaostrzeniu wskutek palenia. Papieros zwiększa też ryzyko arytmii, co może prowadzić nawet do zatrzymania pracy serca. Wówczas, jeśli natychmiast nie otrzymasz pomocy, po kilku minutach następuje śmierć. Zwalczaj nałóg palenia również w swoim otoczeniu - palenie bierne jest też dla Ciebie szkodliwe. Ważne Jeśli palisz papierosy to Twoje złe samopoczucie może utrzymywać się pomimo intensywnego leczenia. Nie będziesz widział spodziewanych efektów terapii. Znacznie zwiększasz również ryzyko własnego, niespodziewanego zgonu. 17 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Alkohol Nieprawdą jest, że alkohol poprawia krążenie. Jest trujący dla komórek mięśnia serca, wywołuje zwyrodnienie jego włókien i otłuszczenie. Osłabia to siłę skurczu serca, pogarsza jego wydolność i sprzyja groźnej arytmii. Alkohol może również uszkadzać wyściółkę naczyń krwionośnych (śródbłonek) i powodować groźne skoki ciśnienia tętniczego. Ważne Jeżeli uszkodzenie Twojego serca spowodował alkohol – jest on bezwzględnie zabroniony w każdej ilości i pod każdą postacią! W pozostałych przypadkach dopuszczalne jest okazjonalne spożycie alkoholu – nie więcej niż kieliszek wina lub 0,25 litra piwa lub mała miarka - 25 ml alkoholu wysokoprocentowego (odpowiada to 10 ml czystego alkoholu dziennie). Dla mężczyzn dopuszczalne spożycie jest nieco wyższe – ale nie więcej niż dwukrotnie. Sen Osoby z niewydolnością serca często budzą się zmęczone. Mogą do tego prowadzić trudności z zasypianiem lub częste budzenie się w nocy z powodu duszności, kaszlu lub potrzeby oddania moczu. 18 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Pamiętaj: zarezerwuj minimum 8 godzin na odpoczynek nocny unikaj wieczornych drzemek i obfitych posiłków używaj dodatkowych poduszek pod głowę nie przyjmuj leków moczopędnych na noc – chyba że lekarz tak zaleci utrzymuj temperaturę w sypialni 18-20ºC leki nasenne stosuj tylko po nadzorem lekarza rzuć palenie papierosów i unikaj alkoholu walcz z otyłością Ważne Jeśli Twój partner lub osoba, która z Tobą śpi mówi, że chrapiesz i/lub masz momentu bezdechu we śnie – podziel się tymi uwagami z lekarzem. Może to być objawem poważnych zaburzeń oddychania, którym można zaradzić, a Ty poczujesz się wtedy lepiej. Praca zawodowa Osoby z niewydolnością serca mogą wykonywać pracę zawodową odpowiednio do swoich możliwości. Pozwala to zachować dobrą kondycję psychiczną i fizyczną. Nie ma przeciwwskazań do wykonywania szeregu zawodów, o ile nie powodują one zbytniego obciążenia fizycznego lub nie wiążą się z nadmiernym stresem. W każdym przypadku konieczna jest uprzednia konsultacja lekarza. Porozmawiaj o swojej chorobie również z przełożonym – czasami niewielkie zmiany organizacyjne zagwarantują Ci komfort zawodowy. 19 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Ważne Pomimo choroby możesz być wydajnym pracownikiem w równym stopniu jak osoby zdrowe. Staraj się jak najdłużej zachować swoją aktywność zawodową, ale licz się z tym, że może być konieczna zmiana charakteru pracy lub zakresu obowiązków. Szczepienia Ostre infekcje mogą być przyczyną zaostrzeń niewydolności serca wymagających pobytu w szpitalu, innych groźnych powikłań, a nawet zagrożenia życia. Najlepszym sposobem zapobiegania są szczepienia. Co roku, wczesną jesienią, bardzo zalecane jest zaszczepienie się przeciwko grypie. Celowe jest również szczepienie przeciwko pneumokokom powodującym zapalenia płuc. Ważne W Twoim stanie ryzyko infekcji znacznie przewyższa ryzyko zależne od szczepienia. Nie wahaj się, zabezpiecz się, wybierz szczepienia! Podróże Niewskazane są wyjazdy do miejsc położonych w ekstremalnych warunkach geograficznych lub klimatycznych – na dużych wysokościach (>1500 m n.p.m) oraz do miejsc bardzo ciepłych lub o dużej wilgotności. O ile to możliwe należy także skrócić czas podróży. Lepsze są krótkotrwałe podróże lotnicze niż długotrwałe innymi środkami transportu. W kabinie samolotu panuje jednak niższe ciśnienie tlenu i warto o takiej 20 Poradnik – Życie z niewydolnością serca podróży porozmawiać z lekarzem. Unikaj długotrwałego unieruchomienia, często wstawaj, pochodź, a nawet w pozycji siedzącej napinaj i rozluźniaj mięśnie łydek. Niekiedy lekarz może zalecić założenie na czas podróży specjalnych, medycznych podkolanówek o stopniowanym ucisku. W podróż zabierz ze sobą kserokopię dokumentacji medycznej (karty wypisowe), spis obecnie przyjmowanych leków i aktualne dawkowanie, a także odpowiedni zapas leków – w innych krajach możesz mieć kłopoty z ich nabyciem. Ważne W torbę podręczną spakuj pełen zestaw leków na 2-3 dni – gdyby zgubił się Twój bagaż nie zostaniesz bez leków. Podczas stosowania niektórych leków (np. amiodaron) mogą wystąpić zmiany skórne pod wpływem działania promieni słonecznych. Szczególnie ważne jest wówczas częste stosowanie kremów z wysokim filtrem UV. Weź również pod uwagę potrzebę modyfikacji ilości przyjmowanych płynów w zależności od klimatu. Kontakty seksualne Współżycie z partnerem nie jest przeciwwskazane. Może jednak wymagać wzajemnego dostosowania się do Twojej wydolności fizycznej, tak 21 Poradnik – Życie z niewydolnością serca abyś nie odczuwał w czasie współżycia duszności, bólu w klatce piersiowej czy kołatania serca. Pamiętaj: Jeśli objawy niewydolności serca są bardzo nasilone (np. występują w spoczynku lub przy najmniejszym wysiłku) ogranicz zupełnie kontakty seksualne. Problemy z podnieceniem seksualnym lub potencją mogą być związane z przyjmowanymi lekami na serce. Należy porozmawiać o tym z lekarzem – samodzielnie nie odstawiaj żadnych leków! Nim zażyjesz lek wspomagający potencję (również sprzedawany bez re- cepty) skonsultuj się z lekarzem – mogą istnieć do niego przeciwskazania. Ciąża Ciąża może znacznie nasilić niewydolność serca i stanowić zagrożenie dla życia kobiety i dziecka. Ponadto niektóre leki podawane w niewydolności serca są przeciwwskazane w ciąży. W związku z tym decyzja o ciąży musi być zawsze podjęta świadomie, po konsultacji z lekarzem. Nastrój Depresja to konkretna, odrębna choroba, która jednak dodatkowo pogarsza samopoczucie i rokowanie w niewydolności serca. Nie ukrywaj przygnębienia, zrezygnowania, lęku, czarnych myśli – naucz się mówić o swoich emocjach tak jak mówisz o innych dolegliwościach. Jeśli lekarz będzie widział potrzebę konsultacji z psychologiem lub psychiatrą – zgódź się. Niekiedy wystarczy rozmowa ze specjalistą. W bardziej nasilonych objawach można zastosować nowoczesne leki przeciwdepresyjne, skuteczne i bezpieczne dla serca. 22 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Ważne Leki na serce nie wyleczą depresji. Potrzebna jest pomoc specjalisty. 3. Leczenie farmakologiczne Zmiana stylu życia, choć bardzo ważna, zwykle nie jest wystarczająca, aby usunąć objawy niewydolności serca. Niezbędne do tego są leki. Zaakceptuj, że tabletki trzeba przyjmować regularnie do końca życia. Najlepsze efekty daje leczenie przyczyny niewydolności serca, ale nie zawsze jest to możliwe. Zawsze można jednak wspomagać osłabione serce i poprawiać krążenie. Celem leczenia jest przedłużenie Twojego życia i poprawa jego jakości. Poprawę odczujesz już po kilku tygodniach, ale początkowy okres włączenia typowych leków może wiązać się z krótkotrwałym obniżeniem kondycji. Twój lekarz powinien uprzedzić Cię o takiej możliwości. Ważne, abyś nawet w takim przypadku nie rezygnował z leczenia, bo najdalej po kilkunastu dniach Twój oddech stanie się łatwiejszy, obrzęki mniejsze, będziesz miał więcej siły, Twoja wydolność poprawi się. Nawet jeśli objawy zupełnie ustąpią leki trzeba nadal przyjmować, bo Twoje serce nieustannie potrzebuje wsparcia, a ich zaży23 Poradnik – Życie z niewydolnością serca wanie przedłuża życie! Ewentualne zmiany w leczeniu zawsze przedyskutuj z lekarzem. Ważne Osoby, które stosują leki zgodnie z zaleceniami żyją dłużej i lepiej. Nie odstawiaj leków nawet jeśli czujesz się już zupełnie dobrze! Poinformuj lekarza prowadzącego o wszystkich lekach, które przyjmujesz – również tych na inne choroby od innych specjalistów, nawet jeśli zażywasz je tylko okresowo. Może być potrzeba zamiany niektórych preparatów na takie, które są bezpieczne dla serca i nie kłócą się z lekami kardiologicznymi. Unikniesz tego, jeśli każdemu lekarzowi zlecającemu Ci jakiekolwiek leki będziesz mówił, że masz niewydolność serca. Nie lecz się sam. Nawet popularne, dostępne bez recepty leki czy suplementy mogą pogarszać wydolność serca i nasilać objawy. Jeśli zauważysz jakiekolwiek niekorzystne efekty po rozpoczęciu przyjmowania nowego leku lub po zmianie dawki koniecznie powiedz o tym lekarzowi. Dotyczy to także możliwych objawów niepożądanych, powodowanych niezbędnymi w Twojej chorobie lekami. Nigdy samodzielnie nie przerywaj leczenia! 24 Poradnik – Życie z niewydolnością serca W leczeniu niewydolności serca zwykle stosuje się następujące grupy leków: inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-pril”) – poprawiają stan serca, naczyń, chronią przed nieodwracalną, niekorzystną przebudową w układzie krążenia i przedłużają życie u chorych z niewydolnością serca! Bardzo rzadko powodują jako działanie niepożądane napadowy obrzęk tkanek (np. twarzy, jamy ustnej). Należy wtedy pilnie szukać pomocy lekarskiej, a zażywanie tej grupy leków nie jest możliwe. Zwróć uwagę, czy od momentu włączenia tych leków nie pojawia się nasilony suchy kaszel. Powiedz o tym lekarzowi. Możesz wówczas mieć zlecony lek z grupy antagonistów receptora angiotensynowego (leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-sartan”), o podobnym działaniu, ale bez ryzyka kaszlu. Lekarz zapisujący te grupy leków powinien okresowo kontrolować stężenie potasu i kreatyniny (wskaźnik funkcji nerek) we krwi. b eta-blokery (leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-olol”) – zmniejszają wysiłek serca, poprawiają jego parametry wydolnościowe, chronią przed groźną arytmią i również przedłużają życie w niewydolności serca! Poszerzone, rozciągnięte serce stopniowo poprawia swoją geometrię. W czasie każdego skurczu krew efektywniej jest wyrzucana do narządów. Czasami Twoje serce może reagować nadmiernym zwolnieniem rytmu serca – zwróć na to uwagę i poinformuj lekarza jeśli Twój puls będzie mniejszy niż 50 uderzeń na minutę. Nie zawsze stanowi to zagrożenie, a większość pacjentów z niewydolnością serca bardzo źle znosi szybki rytm serca. Nie powinien on przekraczać 70 uderzeń na minutę. Beta-blokery mogą przez pierwsze tygodnie po włączeniu przejściowo pogarszać kondycję i nasilać uczucie zmęczenia – nie zmienia to faktu, że ich przewlekłe stosowanie należy do najważniejszych elementów leczenia. 25 Poradnik – Życie z niewydolnością serca a ntagoniści receptora aldosteronowego W tej grupie znajdziemy dwie substancje: starszy spironolakton i nowszy eplerenon. Leki te przeciwdziałają utracie potasu przez nerki, chronią przed przerostem, włóknieniem i przebudową serca oraz przed uszkodzeniem tętnic. W ten sposób przyczyniają się do wydłużenia życia przy niewydolności serca! Spironolakton może powodować powiększenie i ból piersi u mężczyzn, co w przypadku eplerenonu stwierdza się bardzo rzadko. Obydwa zaś leki, mogą powodować niepożądane efekty pod postacią pogorszenia funkcji nerek i wzrostu stężenia potasu we krwi. Z tego powodu stosowanie tych leków wymaga okresowych badań laboratoryjnych krwi. W przypadku intensywnych: biegunki lub wymiotów, szczególnie utrzymujących się dłużej niż 1 dzień, wstrzymaj przyjmowanie tych leków i skontaktuj się z lekarzem. i wabradyna Nowoczesny lek, który zwalnia rytm i w ten sposób zmniejsza obciążenie serca. Jest bezpieczny dla innych narządów i bardzo dobrze tolerowany (najczęstsze działanie niepożądane to błyski przed oczami na początku leczenia), ale skuteczny tylko przy miarowym rytmie serca (tzw. rytmie zatokowy). Jeśli Twój puls w większości pomiarów wynosi 70 lub więcej uderzeń na minutę – powiedz o tym lekarzowi. Włączenie iwabradyny jest wtedy podstawową drogą dalszego leczenia. d iuretyki (leki moczopędne) Wspomagają nerki w eliminowaniu nadmiaru płynu z organizmu, co przynosi ulgę sercu. Najskuteczniej zwalczają obrzęki i poprawiają oddech. Z reguły są dobrze tolerowane, ale nierozważnie stosowane mogą dawać poważne działania niepożądane. Niektóre z nich powodują utratę potasu, który zapewnia równowagę elektryczną w sercu, w mięśniach i w układzie nerwowym. Jego niedobór daje słabość i kurcze mięśni, kołatanie serca, a nawet grozi zapaścią. 26 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Pamiętaj: Wiele owoców i warzyw jest bogatym źródłem potasu, np. banany, pomarańcze, grejpfruty, brzoskwinie, czarne porzeczki, ziemniaki, pomidory, brukselka. Jeśli masz za mało potasu we krwi stosuj często te produk t y w swojej kuchni. Niektóre preparaty tzw. soli niskosodowej są bogatym źródłem potasu. J eśli Twoja dieta nie jest wystarczająca do pokrycia strat potasu lekarz może zalecić przyjmowanie preparatów zawierających potas lub przeciwdziałających utracie potasu przez nerki. Ale nadmiar potasu w organizmie jest również groźny, może nawet doprowadzić do zatrzymania pracy serca i do śmierci. Nie przyjmuj żadnych leków, nawet witamin i suplementów kupowanych bez recepty, jeśli nie przedyskutowałeś tego wcześniej z lekarzem. Te preparaty mogą dodatkowo podwyższać poziom potasu w Twoim organizmie. Nieoczekiwany przyrost masy ciała ponad 2 kg w ciągu 3 dni, nasilenie obrzęków lub duszności – to moment kiedy trzeba zwiększyć dawkę leku moczopędnego. Na początku rób to po konsultacji z lekarzem. Przekonasz się, że często uchroni Cię to przed leczeniem w szpitalu. Większość ogólnie dostępnych leków przeciwbólowych (tzw. NLPZ – Niesteroidowe Leki Przeciw Zapalne) pogarsza funkcję nerek i hamuje 27 Poradnik – Życie z niewydolnością serca działanie leków moczopędnych. Powstaje mniej moczu, płyn gromadzi się w organizmie i daje obrzęki. Twój stan może ulec poważnemu pogorszeniu. Jeśli musisz stosować leki przeciwbólowe wybieraj paracetamol. W razie silniejszych bólów potrzebne będą leki wydawane na receptę (np. tramadol). Digoksyna – stosowana w celu zwiększenia siły skurczu serca i zwolnienia częstości jego rytmu. Przydatna szczególnie wtedy, gdy występuje skłonność do szybkiej pracy serca, szczególnie w arytmii - migotaniu przedsionków. Efekt leczniczy zapewniają małe dawki tego leku. Łatwo jest go przedawkować – objawy zatrucia to nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia widzenia, zbyt wolny (<50/min) lub zbyt szybki (>100/min) puls. Leki obniżające krzepliwość krwi – jeśli u podłoża niewydolności ser- ca leży choroba wieńcowa najczęściej stosowany jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna) w małych dawkach. Niekiedy jednak przepisywane są silniejsze leki – doustne leki przeciwzakrzepowe (doustne antykoagulanty). Najczęściej są potrzebne, gdy lekarz rozpozna powikłanie niewydolności serca jakim jest migotanie przedsionków. Odczuwa się je jako zmianę pracy serca na niemiarową, chaotyczną i zwykle początkowo przyspieszoną. Sytuacja taka wymaga pilnej modyfikacji leczenia. Dawkowanie leków przeciwzakrzepowych jest ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta. Niektóre z nich (acenokumarol, warfaryna) nie mają standardowej dawki i wymagają bezwzględnie reularnego kontrolowania we krwi tzw. wskaźnika INR. W większości przypadków jego pożądana wartość mieści się między 2 a 3, powinien jednak zawsze precyzyjnie określić ją lekarz prowadzący. Ważne Im wyższa wartość INR tym mniejsza jest krzepliwość krwi. 28 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Leki te bywają „kapryśne” i może dochodzić do nagłej zmiany siły ich działania wskutek różnych czynników, najczęściej diety, alkoholu i innych leków. Wymaga to wówczas pilnej modyfikacji dawkowania – koniecznie poinformuj lekarza o zmianach w diecie lub w przyjmowanych lekach (nawet tych bez recepty czy doraźnie) w ciągu ostatnich dni. Ponieważ krzepliwość krwi jest obniżona możesz spodziewać się: przedłużającego się krwawienia po skaleczeniu, po zacięciu się przy goleniu, krwawienia z dziąseł przy myciu zębów, siniaczenia po niewielkich urazach, obfitego miesiączkowania. Ważne Natychmiast skontaktuj się z lekarzem jeśli stwierdzisz obecność krwi w stolcu (lub jest on smolisto-czarny), wymiocinach (lub są one jak fusy od kawy), moczu, plwocinie, jeśli nie możesz zatamować krwawienia z nosa bądź wystąpił gwałtownie narastający, inny niż zwykle ból głowy, osłabienie siły kończyn, zaburzenia mowy i widzenia. Obecnie dostępne są również nowoczesne doustne leki przeciwkrzepliwe (dabigatran, leki o nazwie międzynarodowej kończącej się na „-ksaban”), których dawkowanie jest stałe i nie wymaga kontroli krwi. Pamiętaj jednak, że leki te również zwiększają skłonność do krwawienia. Licz się również z wysoką ceną tych preparatów – wybór leku musi być wspólną decyzją pacjenta oraz lekarza i uwzględniać konieczność jego wieloletniego, regularnego zażywania. 4. Leczenie zabiegowe Niekiedy niewydolność serca wymaga przeprowadzenia zabiegów kardiologicznych lub chirurgicznych: 29 Poradnik – Życie z niewydolnością serca W szczepienie urządzeń elektrycznych (stymulatorów/rozruszników serca) – gdy Twój własny układ elektryczny serca nie funkcjonuje prawidłowo, wówczas wszczepiony kardiostymulator przywraca właściwy rytm. Niekiedy potrzebny jest rozrusznik resynchronizujący zwany również dwukomorowym lub CRT, który porządkuje skurcz serca. Za pomocą odpowiednio dobranych impulsów elektrycznych przywraca on zsynchronizowany, równoczesny skurcz obu komór serca, co zwiększa jego wydajność. Inny rodzaj wszczepianego urządzenia elektrycznego to kardiowerter-defibrylator (tzw. ICD), który nieustannie monitoruje pracę serca i w razie wystąpienia arytmii zagrażającej życiu natychmiast reaguje. Najłagodniejszą formą interwencji jest stymulacja impulsami wysyłanymi w dokładnie obliczonych momentach. Taka stymulacja antyarytmiczna przerywa ponad 90% epizodów groźnej arytmii. Impulsy wysyłane podczas stymulacji nie są bolesne, a większość chorych w ogóle ich nie odczuwa. Jeśli stymulacja antyarytmiczna nie przerywa arytmii, ICD wysyła pojedynczy, silny impuls prądu, zwany wstrząsem (szokiem) elektrycznym. Taki wariant terapii stanowi jednak rozwiązanie wyjątkowe. Wstrząs elektryczny możesz odczuć jako silne, a nawet bolesne uderzenie w klatkę piersiową. Może dojść do odruchowego skurczu mięśni klatki piersiowej i ramion. Pamiętaj: To zaburzenia rytmu są groźne, nie zaś interwencja kardiowertera-defibrylatora. Wstrząs elektryczny, choć nieprzyjemny, pozwala przezwyciężyć krytyczny stan zagrożenia życia. ie zostajesz naładowany elektrycznie w wyniku zadziałania ICD – nie N wyrządzisz krzywdy komuś, kto dotyka Cię (np. trzyma za rękę) w chwili wstrząsu elektrycznego. Noś zawsze przy sobie kartę (paszport) wszczepionego stymulatora. Jeśli musisz poddać się operacji, powiedz lekarzom, że masz stymulator. 30 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Różne zabiegi medyczne mogą wpływać na jego działanie. Szczególnie niebezpieczne są silne magnesy, takie jakie stosowane są w magnetycznym rezonansie jądrowym. Mogą trwale uszkodzić stymulator. S ystemy zabezpieczeń przed kradzieżą (bramki) zainstalowane w wejściach i wyjściach sklepowych nie stanowią zagrożenia. Przechodź jednak przez nie szybkim krokiem, bez zatrzymywania się. Możesz używać bez ograniczeń elektrycznego sprzętu domowego, np. telewizora, komputera, kopiarki, faksu, telefonu bezprzewodowego, kuchenki mikrofalowej, itp. ożesz korzystać z teM lefonu komórkowego. Zaleca się jednak, aby zachować odległość co najmniej 15 cm od miejsca wszczepienia stymulatora (nie noś telefonu w kieszeni na piersi po tej stronie). ożliwość prowadzeM nia samochodu zależy od Twojego stanu zdrowia, a nie od rodzaju wszczepionego stymulatora. Porozmawiaj na ten temat z lekarzem. K ardiowersja – zabieg wykonywany w szpitalu w krótkim uśpieniu dożylnymi lekami, polegający na przerwaniu nowo wykrytej arytmii impulsem elektrycznym. Jest bezpieczny po prawidłowym przygotowaniu przez kardiologa, może znacząco zmniejszyć objawy zależne od zaburzeń rytmu, zwykle migotania lub trzepotania przedsionków. 31 Poradnik – Życie z niewydolnością serca A blacja – to zabieg zniszczenia („wypalenia”) szlaku elektrycznego w ser- cu, w celu pozbycia się lub złagodzenia arytmii. Nie ma potrzeby otwierania klatki piersiowej. Niezbędne elektrody wewnątrzsercowe wprowadza się przez naczynia udowe. Bezpośrednio przed ablacją wykonuje się badanie elektrofizjologiczne mające na celu określenie rodzaju arytmii i dokładne zlokalizowanie miejsca jej powstawania. Ablacja jest bardzo skuteczna, ale na pełny efekt trzeba czasami dłużej poczekać. Niekiedy zachodzi potrzeba wykonywania kilku kolejnych zabiegów. J eśli niewydolność serca jest spowodowana istotnymi zwężeniami w tętnicach wieńcowych wówczas poprawienie ukrwienia serca może przynieść trwałą poprawę. Zależnie od lokalizacji i rozległości zmian (określanych w koronarografii) oraz chorób współistniejących wykonuje się przezskórne poszerzenia tętnic cewnikiem balonowym (PCI), zwykle z implantacją metalowego rusztowania (stentu) bądź chirurgicznie wszczepia się pomosty aortalno-wieńcowe (bajpasy, CABG) omijające krytyczne zwężenia. W przypadku znacznego uszkodzenia zastawek serca można poddać je operacyjnej plastyce lub wymianie na sztuczną. Coraz częściej możliwe jest również przezskórne wszczepienie/naprawa zastawki (drogą naczyń), bez konieczności otwierania klatki piersiowej. J eśli wszystkie sposoby leczenia niewydolności serca okażą się nieskuteczne, możesz wymagać przeszczepienia serca. Zabieg ten znacznie poprawia komfort życia i rokowanie u pacjentów z ciężkimi objawami, wiąże się jednak z dożywotnią intensywną terapią chroniącą przed odrzuceniem przeszczepionego serca wraz z jej powikłaniami (m.in. zakażenia, nowotwory złośliwe, niewydolność nerek). Decyzja o jego wykonaniu jest zawsze trudna i musi być podjęta przez ośrodek specjalistyczny. W oczekiwaniu na przeszczep serca lub gdy nie można go wykonać a objawy są bardzo nasilone mimo pełnego leczenia, kardiochirurg 32 Poradnik – Życie z niewydolnością serca niekiedy wszczepia urządzenie do wspomagania czynności serca (LVAD, BiVAD). Nie jest to jednak pełnosprawne, nowe serce, a kryteria kwalifikacji do tego zabiegu są bardzo zaostrzone. Podsumowanie Jeśli chorujesz na niewydolność serca: Musisz rozumieć swoją chorobę, która jest poważna, ale daje się skutecznie kontrolować – Twój lekarz pomoże Ci wyjaśnić wątpliwości. Powinieneś być w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym. M ierz codziennie i zapisuj ciśnienie tętnicze, częstość tętna i wagę ciała aby przekazać te pomiary lekarzowi na najbliższej wizycie. Zażywaj regularnie przepisane leki, nie dopuszczając do ich przerwa- nia; niektóre z nich wymagają kontrolnych badań krwi. Pamiętaj nazwy i dawki przyjmowanych leków oraz noś przy sobie listę aktualnie przyjmowanych leków i ich dawkowanie. Zapytaj lekarza, czy zastosowanie nowych leków (np. przeciwbólowych, cz y na przeziębienie) nie wpłynie na skuteczność dotychczas stosowanych lub na zaostrzenie niewydolności serca. Bądź gotowy na leczenie zabiegowe i chirurgiczne – możne znacznie poprawić Twój stan. Bądź aktywny fizycznie, w stopniu zależnym od nasilenia objawów choroby. Zdrowo Nie się odżywiaj. pal papierosów, wyeliminuj lub ogranicz alkohol. 33 Poradnik – Życie z niewydolnością serca Data 34 Masa ciała Ciśnienie krwi Częstość rytmu serca (tętno) Data Masa ciała Ciśnienie krwi Częstość rytmu serca (tętno) Poradnik – Życie z niewydolnością serca W ramach serwisu edukacyjnego dla pacjentów "Servier w Trosce o Twoje Zdrowie" dostępne są poradniki i dzienniczki z zakresu: diabetologii hipertensjologii kardiologii WIĘCEJ INFORMACJI NA: neurologii osteoporozy psychiatrii www.dbajoserce.pl www.forumprzeciwdepresji.pl www.wygrajzcukrzyca.pl Firma Servier organizuje bezpłatne akcje edukacyjno-profilaktyczne: Servier dla Serca, Forum Przeciw Depresji, Servier przyjaciel w cukrzycy. 36 www.servier.pl
