HISTORIA CHOROBY

Oddzia³ urologiczny
HISTORIA CHOROBY
Pieczêæ szpitala
Nazwisko
Data przyjêcia
L. ks. g³. oddz.
dzieñ, miesi¹c, rok, godzina
Imiê
Adres
Miejsce i data urodzenia
P³eæ M.¯. *) stan cywilny
zawód
Nazwa i rodzaj zak³adu pracy
Adres rodziny chorego lub osoby opiek. siê
Stosunek do zawodu
czynny *)
zawodowo
bierny *)
zawodowo
Symbol grupy
spo³ecznej
Symbol grupy
produkcji i us³ug
(wpisaæ odpowiedni¹ literê)
(wpisaæ odpowiedni¹ literê)
Skierowany przez
Choruje od
nie pracuje od
Rozpoznanie, zlecenia i podpis lekarza dy¿urnego
Wypisany(a) dnia
200
r. jako nieleczony, nie nadaj¹cy siê do leczenia, wyleczony,
z popraw¹, bez poprawy, z pogorszeniem przeniesiony do
Wypisany(a) do Poradni UROLOGICZNEJ
od
Zmar³(a) dnia
200
r. o godz.
przed up³ywem 24 godz., po up³ywie 24 godz.
od chwili przyjêcia do sanatorium.
Leczy³(a) siê dni
Rozpoznanie ostateczne kliniczne, powik³ania i choroby wspó³istniej¹ce.
Zgadzam siê na proponowane leczenie i zabieg operacyjny
BADANIA PODMIOTOWE
G³ówne skargi chorego:
Dotychczasowy przebieg choroby:
Dolegliwoœci ze strony pozosta³ych narz¹dów i uk³adów:
Przebyte choroby:
Wywiady dotycz¹ce rodziny:
Warunki ¿ycia (praca zawodowa, od¿ywianie, mieszkanie, na³ogi) itp.:
-2-
BADANIE PRZEDMIOTOWE
I. BUDOWA CIA£A: mocna, œrednia, w¹t³a, krêpa,
Od¿ywianie:
Stan rozwoju miêœni:
Wzrost:
SKÓRA:
Waga cia³a istotna:
kg
Waga cia³a nale¿na:
kg
Typ ow³osienia:
Widoczne b³ony œluzowe:
Wêz³y ch³onne:
Ogólna ciep³ota cia³a:
II. G£OWA i SZYJA:
Czaszka:
Ga³ki oczne:
Uszy:
Jêzyk:
Jama ustna i stan uzêbienia:
Jama nosowo-gard³owa i migda³ki:
Szyja:
III. KRÊGOS£UP:
Koñczyny górne i dolne:
IV. KLATKA PIERSIOWA: P£UCA
V. SERCE:
Uderzenie koniuszkowe:
Granice bezwzglêdnego st³umienia:
górna
prawa
lewa
dolna
-3-
cm
Os³uchiwanie: czynnoœæ miarowa, niemiarowoœæ zupe³na, skurcze dodatkowe
tony: dŸwiêczne, g³uche.
czyste, szmer skurczowy, rozkurczowy.
Têtnice obwodowe: niewyczuwalne, stwardnia³e, wê¿ykowate
têtno: czêstoœæ
na min., miarowe, niemiarowe
wype³nione
napiête.
Ciœnienie têtnicze
mm Hg.
Uk³ad ¿ylny: ¿ylaki, guzy krwawnicowe, rozszerzenia ¿y³.
VII. BRZUCH: wysklepiony prawid³owo, wzdêty zapadniêty.
Obmacywanie: napiêcie pow³ok ogólne, ograniczone
nieprawid³owe opory
punktu bolesne
w¹troba
œledziona
VIII. NARZ¥D MOCZOWY:
Ogl¹danie: prawa okolica lêdŸwiowa, wypuklenia, zapadniêcie
lewa okolica lêdŸwiowa, wypuklenia, zapadniêcie
Obmacywanie: nerka prawa
nerka lewa
Badanie dwurêczne: nerka prawa
nerka lewa
Bolesnoœæ, wra¿liwoœæ wywo³ana i punkty bolesne odleg³e
BolesnoϾ w punkcie miedniczkowym
Bolesnoœæ w punkcie lêdŸwiowo ¿ebrowym
Bolesnoœæ w punkcie moczowodowym górnym
BolesnoϾ w punkcie Lanza
BolesnoϾ w punkcie pachwinowym
Moczowód:
Badanie dolnego odcinka moczowodu przez pochwê i odbytnicê:
Cewka: ogl¹danie
czêœæ mosznowa
obmacywanie
czêœæ kroczowa
wydzielina
wêz³y ch³onne
napletek
gruczo³y Cowper`a
czêœæ zwisaj¹ca
dro¿noœæ cewki
wziernikowanie cewki
-4-
GRUCZO£ KROKOWY
Kszta³t:
WielkoϾ:
SpoistoϾ:
Wra¿liwoœæ:
Wydzielina z cewki:
PÊCHERZYKI NASIENNE
PÊCHERZ: cystoskopia, chromocystoskopia
Ogl¹danie, obmacywanie:
Cewnikowanie, pojemnoœæ, mocz zalegaj¹cy:
Iloœæ wstrzykniêtego barwnika:
OPIS WNÊTRZA PÊCHERZA
WYDZIELANIE:
Prawa nerka:
Lewa nerka:
J¥DRA, NAJ¥DRZA (g³owa, ogon) NASIENIOWODY
Prawe
Lewe
-5-
Nerki, miedniczki, moczowody
UROGRAFIA
-6-
PÊCHERZ
a
c
e
b
d
f
J¹dra naj¹drza, pêcherzyki nasienne, gruczo³ krokowy
Prawe
a
Lewe
b
c
-7-
d
Data
Stan przedmiotowy, przebieg choroby
-8-
Dieta, leczenie
Data
Stan przedmiotowy, przebieg choroby
-9-
Dieta, leczenie
Data
Stan przedmiotowy, przebieg choroby
- 10 -
Dieta, leczenie
- 11 -
Badanie koñcowe z dnia
200
r.
Podmiotowe:
Przedmiotowe:
Streszczenie zabiegów i wyników leczenia
Zastosowano leczenie:
Czy podlega³(a) zabiegowi operacyjnemu i jakiemu:
Powik³ania:
Wyniki leczenia:
Zalecenia lekarskie:
Chory udaje siê do:
Wiadomoœci o chorym po opuszczeniu kliniki:
Przyczyna zgonu (rozpoznanie na podstawie badania poœmiertnego).
Historiê choroby zakoñczono i sprawdzono:
Data
200
r.
Asystent Oddzia³u
Ordynator Oddzia³u
- 12 -